第四节 肝胆病证
推荐阅读：深空彼岸、最强战神、龙王殿、天下第九、重生之都市仙尊、财运天降、花娇、好想住你隔壁、特种奶爸俏老婆、妖夏
恋上你看书网 www.630shu.cc，最快更新中医学最新章节！
一、胁痛
胁痛是由于肝胆失于疏泄或肝胆络脉失养所致，以胁肋部一侧或两侧疼痛为主要表现的病症。胁痛既可单独出现，又是多种疾病的伴随病状。
胁痛主要由于七情刺激，肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，发为胁痛。气郁日久，血流不畅，或强力负重，胁络受伤，瘀血停留，血停于胁络，致使胁痛。饮食所伤，脾失健运，积湿生热，湿热内蕴；或湿热之邪外袭，郁结少阳，肝胆经气失于疏泄，发生胁痛。久病或劳倦过度，精血损伤，肝阴不足，肝络失于血养，络脉不和，发生隐隐胁痛。
现代医学的肋间神经痛、胸膜炎、胆管感染、胆石症和肝脏病等，凡表现以胁痛为主者，均可按本病辨证论治。
（一）肝气郁结
临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减；胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善太息。苔薄或薄白；脉弦。
治疗原则：疏肝理气。
方药：柴胡疏肝散（陈皮、柴胡、枳壳、芍药、炙甘草、香附、川芎）。
（二）肝胆湿热
临床表现：胁肋胀痛或刺痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄。舌红苔黄腻，脉弦滑数。
治疗原则：清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤（龙胆草、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、黄芩、栀子、甘草）加减。
（三）瘀血阻络
临床表现：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块。舌质紫暗，脉象沉涩。
治疗原则：祛瘀通络。
方药：血府逐瘀汤（当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍药、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝）或复元活血汤（柴胡、瓜蒌根、当归、红花、甘草、穿山甲、大黄、桃仁）加减。
（四）胆腑郁热
临床表现：右胁灼热疼痛，或绞痛或胀痛或钝痛或剧痛，疼痛放射至右肩胛，脘腹不舒，恶心呕吐，大便不畅或见黄疸或伴发热。舌质红，苔黄，弦滑。
治疗原则：清热利胆。
方药：清胆汤（柴胡、黄芩、栀子、郁金、枳壳、大黄、金银花、茵陈、金钱草、黄连、芒硝）。
（五）肝阴不足
临床表现：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌质红，少苔，弦细数。
治疗原则：养阴柔肝。
方药：一贯煎（沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子）。
二、黄疸
黄疸是感受湿热毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病症，其中目睛黄染尤为本病重要特征。临床有阳黄、阴黄之分。
黄疸的病因病机见于感受时邪毒疫、饮食所伤和脾胃虚弱。时邪毒疫自口而入，蕴结中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢而发黄疸。饮食不节，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆或脾胃素弱，气血亏虚，肝失所养，疏泄失职，均可致胆汁外溢而发黄疸。黄疸的病机关键是湿，由于湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢而发生黄疸。
西医学的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸，可参考本病证辨证论治。
（一）阳黄
1.热重于湿
临床表现：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，小便黄赤，大便秘结，心中懊恼，胁痛，口干而苦，恶心欲呕。舌质红，苔黄腻，脉弦数。
治疗原则：清热利湿，佐以泻下。
方药：茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）加减。
2.湿重于热
临床表现：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲缺乏，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢。舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。
治疗原则：利湿化浊运脾，佐以清热。
方药：茵陈五苓散（茵陈、桂枝、茯苓、白术、泽泻、猪苓）合甘露消毒丹（藿香、茵陈、白豆蔻、滑石、木通、石菖蒲、黄芩、川贝母、射干、薄荷、连翘）加减。
3.胆腑郁热
临床表现：身目发黄，黄色鲜明，上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。苔黄舌红，脉弦滑数。
治疗原则：疏肝泄热，利胆退黄。
方药：大柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣）加减。
4.疫毒炽盛（急黄）
临床表现：发病急骤，黄疸迅速加深，色黄如金；高热烦渴，腹满而痛，吐血、衄血、便血，或肌肤出现瘀斑，手足抽搐，神昏谵语。舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或弦细数。
治疗原则：清热解毒，凉血开窍。
方药：犀角散（水牛角、麝香、没药、**）加减。
（二）阴黄
1.寒湿阻遏证
临床表现：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡、苔腻，脉濡缓或沉迟。
治疗原则：温中化湿，健脾和胃。
方药：茵陈术附汤（茵陈、白术、附子、干姜、炙甘草、肉桂）加减。
2.脾虚血亏证
临床表现：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡，苔薄，脉濡细。
治疗原则：健脾温中，补养气血。
方药：黄芪建中汤（黄芪、白芍、桂皮、炙甘草、生姜、大枣、饴糖）加减。
3.血瘀肝郁
临床表现：身目发黄而晦暗，面色黧黑；胁下或有癥块，或疼痛如刺，或隐痛不休，皮肤可见蛛丝纹缕，或见手掌赤痕。舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少，脉弦涩或细涩。
治疗原则：活血化瘀，疏肝解郁。
方药：鳖甲煎丸（鳖甲、乌扇、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈子、石韦、厚朴、牡丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、虫、阿胶、蜂房、赤硝、蜣螂、桃仁）加减。
4.寒湿阻滞（虚黄）
临床表现：面目肌肤发黄，黄色较淡，气短乏力，头晕心悸，脘腹不舒，纳呆便溏，或见胁肋疼痛，腹中结块，或夜间小便如浓茶。舌体胖大，苔白腻，脉濡细。
治疗原则：补气养血，健脾柔肝。
方药：小建中汤（桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、饴糖）。
知识拓展
黄疸与病毒性肝炎
中医学认为，黄疸的病因主要有外感时邪，饮食所伤，脾胃虚弱及肝胆结石、积块瘀阻等，由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，或结石、积块瘀阻胆管，胆液不循常道，随血泛溢而成。研究认为，西医发病机制可能是与肝炎病毒直接导致肝细胞病变有关；也可能是人体免疫系统对肝炎病毒及其抗原引起免疫应答，对感染肝炎病毒的肝细胞产生免疫病理，损伤肝细胞所致。
一、胁痛
胁痛是由于肝胆失于疏泄或肝胆络脉失养所致，以胁肋部一侧或两侧疼痛为主要表现的病症。胁痛既可单独出现，又是多种疾病的伴随病状。
胁痛主要由于七情刺激，肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，发为胁痛。气郁日久，血流不畅，或强力负重，胁络受伤，瘀血停留，血停于胁络，致使胁痛。饮食所伤，脾失健运，积湿生热，湿热内蕴；或湿热之邪外袭，郁结少阳，肝胆经气失于疏泄，发生胁痛。久病或劳倦过度，精血损伤，肝阴不足，肝络失于血养，络脉不和，发生隐隐胁痛。
现代医学的肋间神经痛、胸膜炎、胆管感染、胆石症和肝脏病等，凡表现以胁痛为主者，均可按本病辨证论治。
（一）肝气郁结
临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减；胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善太息。苔薄或薄白；脉弦。
治疗原则：疏肝理气。
方药：柴胡疏肝散（陈皮、柴胡、枳壳、芍药、炙甘草、香附、川芎）。
（二）肝胆湿热
临床表现：胁肋胀痛或刺痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄。舌红苔黄腻，脉弦滑数。
治疗原则：清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤（龙胆草、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、黄芩、栀子、甘草）加减。
（三）瘀血阻络
临床表现：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块。舌质紫暗，脉象沉涩。
治疗原则：祛瘀通络。
方药：血府逐瘀汤（当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍药、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝）或复元活血汤（柴胡、瓜蒌根、当归、红花、甘草、穿山甲、大黄、桃仁）加减。
（四）胆腑郁热
临床表现：右胁灼热疼痛，或绞痛或胀痛或钝痛或剧痛，疼痛放射至右肩胛，脘腹不舒，恶心呕吐，大便不畅或见黄疸或伴发热。舌质红，苔黄，弦滑。
治疗原则：清热利胆。
方药：清胆汤（柴胡、黄芩、栀子、郁金、枳壳、大黄、金银花、茵陈、金钱草、黄连、芒硝）。
（五）肝阴不足
临床表现：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌质红，少苔，弦细数。
治疗原则：养阴柔肝。
方药：一贯煎（沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子）。
二、黄疸
黄疸是感受湿热毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病症，其中目睛黄染尤为本病重要特征。临床有阳黄、阴黄之分。
黄疸的病因病机见于感受时邪毒疫、饮食所伤和脾胃虚弱。时邪毒疫自口而入，蕴结中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢而发黄疸。饮食不节，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆或脾胃素弱，气血亏虚，肝失所养，疏泄失职，均可致胆汁外溢而发黄疸。黄疸的病机关键是湿，由于湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢而发生黄疸。
西医学的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸，可参考本病证辨证论治。
（一）阳黄
1.热重于湿
临床表现：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，小便黄赤，大便秘结，心中懊恼，胁痛，口干而苦，恶心欲呕。舌质红，苔黄腻，脉弦数。
治疗原则：清热利湿，佐以泻下。
方药：茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）加减。
2.湿重于热
临床表现：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲缺乏，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢。舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。
治疗原则：利湿化浊运脾，佐以清热。
方药：茵陈五苓散（茵陈、桂枝、茯苓、白术、泽泻、猪苓）合甘露消毒丹（藿香、茵陈、白豆蔻、滑石、木通、石菖蒲、黄芩、川贝母、射干、薄荷、连翘）加减。
3.胆腑郁热
临床表现：身目发黄，黄色鲜明，上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。苔黄舌红，脉弦滑数。
治疗原则：疏肝泄热，利胆退黄。
方药：大柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣）加减。
4.疫毒炽盛（急黄）
临床表现：发病急骤，黄疸迅速加深，色黄如金；高热烦渴，腹满而痛，吐血、衄血、便血，或肌肤出现瘀斑，手足抽搐，神昏谵语。舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或弦细数。
治疗原则：清热解毒，凉血开窍。
方药：犀角散（水牛角、麝香、没药、**）加减。
（二）阴黄
1.寒湿阻遏证
临床表现：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡、苔腻，脉濡缓或沉迟。
治疗原则：温中化湿，健脾和胃。
方药：茵陈术附汤（茵陈、白术、附子、干姜、炙甘草、肉桂）加减。
2.脾虚血亏证
临床表现：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡，苔薄，脉濡细。
治疗原则：健脾温中，补养气血。
方药：黄芪建中汤（黄芪、白芍、桂皮、炙甘草、生姜、大枣、饴糖）加减。
3.血瘀肝郁
临床表现：身目发黄而晦暗，面色黧黑；胁下或有癥块，或疼痛如刺，或隐痛不休，皮肤可见蛛丝纹缕，或见手掌赤痕。舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少，脉弦涩或细涩。
治疗原则：活血化瘀，疏肝解郁。
方药：鳖甲煎丸（鳖甲、乌扇、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈子、石韦、厚朴、牡丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、虫、阿胶、蜂房、赤硝、蜣螂、桃仁）加减。
4.寒湿阻滞（虚黄）
临床表现：面目肌肤发黄，黄色较淡，气短乏力，头晕心悸，脘腹不舒，纳呆便溏，或见胁肋疼痛，腹中结块，或夜间小便如浓茶。舌体胖大，苔白腻，脉濡细。
治疗原则：补气养血，健脾柔肝。
方药：小建中汤（桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、饴糖）。
知识拓展
黄疸与病毒性肝炎
中医学认为，黄疸的病因主要有外感时邪，饮食所伤，脾胃虚弱及肝胆结石、积块瘀阻等，由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，或结石、积块瘀阻胆管，胆液不循常道，随血泛溢而成。研究认为，西医发病机制可能是与肝炎病毒直接导致肝细胞病变有关；也可能是人体免疫系统对肝炎病毒及其抗原引起免疫应答，对感染肝炎病毒的肝细胞产生免疫病理，损伤肝细胞所致。