第一节 望诊
推荐阅读:深空彼岸、最强战神、龙王殿、天下第九、重生之都市仙尊、财运天降、花娇、好想住你隔壁、特种奶爸俏老婆、妖夏
恋上你看书网 www.630shu.cc,最快更新中医学最新章节!
■学习目标
1.掌握望神、望色、舌诊、问寒热、问汗的内容及临床意义;常见病脉及主病的主要内容。
2.理解望小儿指纹、听声音、问疼痛、问睡眠、正常脉象的内容及临床意义。
3.了解脉诊的方法、相兼脉的临床意义及四诊合参的重要性。
诊法,是中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法,包括望、闻、问、切四个方面,故又称“四诊”。望诊,是医师运用视觉观察患者全身和局部情况;闻诊,是医师运用听觉和嗅觉了解患者的声音和气味的变化;问诊,是通过询问患者或陪诊者,了解疾病发生和发展的经过、现在症状及其与疾病有关的情况;切诊,是切按患者的脉搏和按压患者身体的有关部位来诊察疾病。
望、闻、问、切四诊,从不同侧面、不同角度收集与疾病有关的资料,进行科学的整理与归档。通过“四诊”所收集的临床资料,是判断疾病、辨别证候的主要依据。四诊之间相互联系、互为补充,又各有其独特作用,不能相互替代。因此,医师应熟练掌握四诊的要领,准确全面地收集病情资料,坚持“四诊”合参,综合分析,为辨证论治提供可靠的依据,才能对疾病作出全面正确的诊断。
望诊,是医师运用视觉,对患者全身和局部以及分泌、排泄物等进行有目的地观察,以了解病情的一种诊察方法。
脏腑、经络、气血等变化,可以反映于体表的相关部位,人的精神状态、形体壮弱、面部色泽、舌象变化等重要的生命信息,只有通过视觉观察才能获取,是其他方法无法取代的。
望诊应在充足的光线下进行,以自然光线为佳,望诊应结合病情,有步骤、有重点地仔细观察。望诊的主要内容包括:望全身、望局部、望舌、望分泌物及排泄物及望小儿指纹等。
一、全身望诊
全身望诊,是通过观察患者神、色、形、态等整体表现,从而对疾病的性质及病情轻重形成总体的认识。
(一)望神
神有广义、狭义之分。广义之神是指人体生命活动的外在表现,是对生命活动的高度概括,即所谓的“精神”“神气”;狭义之神是指人的精神、意识和思维活动,从属于广义神的范畴。望神,通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。神以精气为物质基础,精气盛则神旺,精气衰则神疲。因此,通过望神可以了解患者正气的盛衰、判断病情的轻重和预后的善恶。
神作为生命活动现象的高度概括,可以通过患者的精神状态、面色眼神、意识思维、语言呼吸、动作体态等多方面反映出来,尤应重视神情与眼神的变化,因“五脏六腑之精气皆上注于目”,望神应注意观察区别有神、少神、失神、假神四种情况。
1.有神 又称“得神”。主要表现为神志清楚,表情自然,语言清晰,反应灵敏,思维敏捷,精力充沛,双目灵活明亮,面色荣润,呼吸顺畅,动作灵活,体态自如,形体壮实,肌肉丰满等。提示正气充盛,脏腑功能未衰,或病情较轻,正气未衰,预后良好。
2.少神 又称“神气不足”。主要表现为精神不振,动作迟缓,少气懒言,双目少神,思维迟钝,面色少华,倦怠嗜睡等,它介于得神和失神之间,也可认为是轻度失神的表现。提示正气已伤,脏腑功能减退,多见于虚证或疾病恢复期。
3.失神 又称“无神”。主要表现为神志昏迷,或烦躁狂乱,或精神委靡,目光呆滞,面色晦暗,表情淡漠,反应迟钝,言语不清,呼吸气微,甚至目闭口开,手撒尿遗,或循衣摸床,撮空理线等。提示正气大伤,脏腑功能虚衰,病情深重,预后较差。
4.假神 指垂危患者突然出现的一种貌似有神的假象,是临终的预兆。如久病、重病之人,原本已无神,目光晦滞,突然目似有光,但却浮光外露;原本面色晦暗,突然面似有华,但仅为两颧泛红如妆;本已神昏,或精神极度委靡,突然神志似清,欲见亲人,言语不休,但精神烦躁不安;或本不思饮食,突然欲食思饮等。提示病情恶化,脏腑精气将绝,阴不敛阳,以致虚阳外越,呈现一时“好转”的假象,预后极差。古人将此比喻为“残灯复明”、“回光返照”,多见于久病、重病,精气极度衰弱的患者。
望神时还应注意区别假神与病情好转,一般假神见于垂危患者,突然出现局部症状的“好转”,与整体病情的恶化不符合,持续时间短暂,病情很快恶化;重病好转的患者,其精神状态的恢复是逐渐的,并与整体状况好转相一致,如饮食渐增,面色渐润,多脏器功能渐复等。
(二)望色
望色,是通过观察患者皮肤的色泽变化以了解病情的方法。皮肤色泽是脏腑气血之外荣,因而望色能了解脏腑功能状态和气血盛衰情况。望色主要指望面部皮肤的颜色与光泽。
望色,又称望气色。气是以光泽表现出来的,光泽的变化能反映精气的盛衰。因此,望诊时注意“色”,更应注重“气”,无论何色,只要明亮荣润而有光泽,即为“有气之色”或“善色”;若晦滞而无光泽,称为“无气之色”或“恶色”。善色表明精气未衰,病情较轻,预后良好;恶色表明精气已衰,病情较重,预后较差。望面色应分清常色和病色。
常色,指正常人生理状态下的面色与肤色,人类因种族不同而肤色各有差异,我国正常人的面色为微黄,红润而有光泽,即红黄隐隐、明润含蓄,表示人体精充神旺、脏腑功能正常。常色有主色与客色之分,主色指由禀赋所致,终生不变的色泽;客色指受季节气候、环境、情绪及生理活动等不同因素影响所致气色的短暂性改变,非疾病所致,如春季稍青,夏季稍赤,长夏稍黄等。不论何色,总以明亮润泽,隐然含蓄为正常。
病色,指人体在疾病状态时的面色及肤色变化。病色分为青、赤、黄、白、黑五种,简称五色。望色即可以了解气血的盛衰和运行情况,还可在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病变。根据患者面部五色变化进行诊察疾病的方法,称为“五色诊”或“五色主病”。
1.青色 主寒证、痛证、瘀血、惊风和肝病。青色属木,其气为风,是足厥阴肝经本色,为气血运行不畅、经脉瘀阻之象。寒性凝滞收引,使气血瘀阻不通,不通则痛,气血瘀阻于脉络,故面色发青,所以青色主寒证、主痛证、主瘀血证;肝病疏泄失职,气机不畅,血脉瘀阻,常见青色;肝病筋脉失养,肝风内动,故惊风抽搐,亦见青色;小儿高热,面色发青,以鼻柱、眉间及口唇四周明显,常是惊风先兆。
2.赤色 主热证。赤色属火,其气为暑,是手少阴心经之本色。赤色为邪热亢盛,血行加速,充盈络脉所致。热有虚实之分,若满面通红,多为外感发热或脏腑阳热亢盛之实热证;若两颧嫩红或潮红,为阴虚火旺之虚热证。此外,重病久病患者,面红如妆,嫩红带白,游移不定,为虚阳外浮的“戴阳证”,是精气衰竭,阴阳格拒所致,属真寒假热之危重证候。
3.黄色 主虚证,湿证。黄色属土,其气为湿,是足太阴脾经的本色。黄色为脾虚、湿蕴之象,脾失健运,生化乏源,气血不足,肌肤失养,或脾虚失运,水湿不化,故面色发黄。若面色淡黄,枯槁无泽,称为“萎黄”,为脾胃虚弱、气血不足的表现;面黄而虚浮,称为“黄胖”,多由脾气虚损,湿邪内停所致;面目一身尽黄称为“黄疸”,黄色鲜明如橘皮者,为湿热熏蒸的“阳黄”;黄色晦滞如烟熏者,为寒湿郁阻的“阴黄”;小儿出生后遍身皆黄,多为胎黄;小儿面色青黄或乍黄乍白,可见于疳积;患者黄色渐趋明润为胃气渐复,病情好转;若黄色转枯则为胃气衰败,预后不良。
4.白色 主虚证,寒证,失血证,虫证。白色属金,其气为燥,是手太阴肺经本色。白色为阳气虚衰,血行无力,脉络空虚,气血虚弱不能荣养肌体的表现。凡阳气虚衰,气血运行无力,或寒凝经脉,气血运行不畅,或耗气失血,血虚不能上容于面,皆可导致面呈白色。若面色![](http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1553/398411553/398412195/20140822150734/images/orig/image0.jpg)
白而虚浮,多为阳气不足;面色苍白无华而瘦削,为血虚;面色淡白少华,为气虚;面色青白,多为寒证;产后面色![](http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1553/398411553/398412195/20140822150734/images/orig/image1.jpg)
白,多为夺血伤气;猝然失血见面色苍白,为气随血脱之危候;突见面色苍白,冷汗淋漓,多为阳气暴脱。此外,肠道寄生虫的患者,面部常呈现白色斑点。
5.黑色 主肾虚证,寒证,水饮证,血瘀证。黑色属水,其气为寒,是足少阴肾经本色。黑色为阴寒内盛,水饮停留,气血凝滞的表现。临证见面黑暗淡,不论病之新久,多属肾虚为患;面色黧黑,唇甲紫黯为肾阳虚衰、阴寒凝滞之虚寒证;面黑干焦,为肾精久耗,虚火灼阴;鼻头色黑,目窠微肿,为肾虚水泛之证;面黑而肌肤甲错者,为内有瘀血;心病额见黑色为逆证;口黧黑色多为肾绝。
望色时既要注意颜色的变化,又要注意光泽的变化。一般而言,观察面部颜色变化重在了解病邪病性和病位所在;观察面部光泽变化重在了解正气强弱、气血盛衰。无论何色,只要气色鲜明容活,含蓄润泽,说明病变轻浅,精气未衰,其病易治,预后良好;凡晦暗不泽,显露枯槁,说明病势深重,精气已衰,其病难治,预后较差。“善色”和“恶色”对判断病情的轻重和预后有着重要的意义。临床诊病时,须将色与泽两者综合起来,才能作出正确的判断。
(三)望形体
望形体,主要指观察患者形体的壮、弱、胖、瘦及肌体各部有无异常改变等情况,借以诊察内在脏腑的病情变化。人的形体组织内合于五脏,故望形体可以测知内脏精气的盛衰。一般而言,“内盛则外强,内衰则外弱”,人的形体有壮、弱、胖、瘦之分。壮,指形体强壮,表现为皮肤润泽,肌肉充实,骨骼粗大,胸廓宽厚,说明脏腑精气充足,气血旺盛,虽病亦预后良好。弱,指形体衰弱,表现为皮肤枯槁,肌肉瘦削,骨骼细小,胸廓狭窄,说明脏腑精气不足,气血虚衰,其抗病力弱,患病则预后较差。胖,指形体肥胖,若体胖能食,肌肉坚实,神旺有力者,是形气有余,属精力充沛,身体健康;若形体肥胖,肌肉松软,面白无华,倦怠食少,是形盛气虚之象,多属脾虚有湿,痰湿积聚,故有“肥人多痰”、“肥人湿多”之说。瘦,指形体消瘦,形瘦颧红,皮肤干燥者,多属阴血不足,内有虚火之象,故有“瘦人多火”之说;形瘦多食,为中焦有火;形瘦少食,多为中焦虚弱;若骨瘦如柴,肌肉干瘪,即所谓“大骨枯槁,大肉陷下”者,是脏腑精气衰竭之危象。
壮弱,主要反映脏腑的虚实和气血的盛衰;胖瘦主要反映阴阳气血的偏盛偏衰。中医学认为,形体的强弱胖瘦与内脏的坚脆盛衰是统一的,与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。所以望形体可以测知脏腑气血的盛衰,判断疾病的属性,有助于疾病的诊断。
(四)望姿态
望姿态,主要指观察患者的动静姿态、体位变化及肢体的异常动作,来诊察病情的方法。不同性质的疾病,常有不同的姿态动作。
姿态体位:可反映人体阴阳的偏盛偏衰。一般来讲,“阳主动,阴主静”,喜动者为阳证,喜静者为阴证。凡卧时面常向外或仰面伸足,躁动不安,掀衣揭被,身轻自转者,多属邪热内盛、正气未衰的阳证、热证、实证;反之,面常向里或踡卧缩足,喜静少动,喜加衣被,身重难转,多属正气不足,阴寒内盛的阴证、寒证、虚证。坐而仰首者多为实证;坐而俯首者多为虚证。姿态体位也常反映病势轻重及病变部位,如身体活动自如,多见于病之初起或病势轻浅阶段;若身体活动受限或被迫处于强制体位,多表示病势较重,甚至对某些病证有特殊诊断价值,如坐而仰首,咳喘痰多者,多为痰涎壅盛之肺实证;坐而俯首,气短懒言者,多属肺气虚或肾不纳气证;卧而不得坐,坐则眩晕者,多属气血亏损;坐而不得卧,卧则喘息气逆,多为咳喘肺胀或水气凌心所致。某些痛证也常使患者被迫采取某些体位、姿态以减轻痛苦,如弓腰踡卧,以手护腹,多有腹痛;以手护腰,腰背屈曲困难,多有腰痛;突然活动中止,以手护胸,面唇青紫,可见于真心痛等。
异常动作:形体动作异常可作为某些病证的诊断依据。如肢体蠕动、震颤,见于外感热病多为惊风先兆,见于内伤杂病多为筋脉失养的肝风内动之象;如四肢抽搐,角弓反张,或牙关紧闭,可见于破伤风、狂犬病、小儿惊风或痫病;猝然昏倒,不省人事,口眼歪斜,半身不遂,多属中风;关节肿痛,屈伸不利,沉重麻木者,多为痹证;四肢痿软无力,行动困难者,多为痿证;循衣摸床,撮空理线,多为邪热扰心,或久病大虚之象等。
二、局部望诊
局部望诊是在全身望诊的基础上根据病情和诊断的需要,对患者的局部进行深入细致地观察,从而帮助了解整体的病变。
(一)望头面
望头面,主要是望头面的外形、动态和头发的色泽变化。头为诸阳之会,精明之府,为元神所居之处。脑为髓海,为肾所主,肾之华在发,发为血之余。故望头面与发的情况,可以了解肾的病变和气血的盛衰。
1.望头面 小儿头形过大或过小,伴有智力障碍者,多为先天禀赋不足;囟门迟闭,骨缝不合,属肾精不足,发育迟缓。囟门凹陷,多属津液损伤,髓海不足之虚证;囟门高突,多属痰热内蕴或温病火毒上攻之实热证;头摇不能自主,无论成人小儿,皆为风证。面肿者,或为水湿泛滥,或为风邪热毒;腮肿者,多为外感风温毒邪所致痄腮;口眼歪斜者,或为中经络,或为中脏腑。
2.望发 发黑浓密润泽者,是肾气盛而精血充足的表现;发黄干枯,稀疏易落,多为精血不足;突见片状脱发,露出圆形或椭圆形头皮,称为斑秃,多属血虚风燥;青壮年头发稀疏脱落,多为肾虚或血热;小儿发结如穗,枯黄无泽,常见于疳积。青少年发白,或老年发黑,不伴有任何病象者,因禀赋不同,不属疾病范畴。
(二)望五官
1.望目 即望目的神、色、形、态的变化,以了解病情。目为肝之窍,五脏六腑之精气皆上注于目,故目的异常改变,不仅关系到肝,而且也能反映其他脏腑的病变。
中医学将目不同的部位分属于五脏,瞳仁属肾,称为“水轮”;黑睛属肝,称为“风轮”;两眦血络属心,称为“血轮”;白睛属肺,称为“气轮”;眼睑属脾,称为“肉轮”;即“五轮学说”。临床根据目不同部位的变化,来观察不同脏腑的病变。望目应注意观察眼神、色泽和形态的变化。
(1)眼神 双目明亮光彩,活动灵敏,黑白分明,视物清晰,为有神之象,虽病易治;目暗无光,视物模糊,瞳仁呆滞为无神之象,病重难治。
(2)色泽 目眦红赤为心火;白睛赤为肺火;全目肿赤,为肝经风热或肝火上炎;白睛发黄多为黄疸;白睛青蓝为肝风或虫积;眼睑红肿溃烂,多为脾有湿热;眼睑淡白为气血不足;眼眶周围色黑为脾肾虚损、水湿为患。
(3)形态 下眼睑水肿,为肾气虚衰,多见于老年人;目窠凹陷,为津伤液脱或气血不足;目睛突出,伴有喘息,多为肺胀,伴颈前肿物多为瘿病;眼目胀痛流泪可见肝经郁热;睡眠露睛,多属脾虚或小儿疳积;胬肉攀睛多为风热或湿热壅盛;眼生斑翳,视物障碍,多为热毒、湿热、痰火;目睛转动不灵活,两目上视、斜视、直视,多为肝风内动或精气衰竭;目睛呆滞无神,可见痰火内闭或元神将脱;疾病后期,两眼深陷,瞳仁散大,为肾精枯竭,阴阳离决之凶兆。
2.望鼻 即观察鼻的外形、颜色及分泌物的变化,以了解病情。鼻为肺之窍,是呼吸的通道,又为脾之所应,胃经之所过,故观察鼻的变化,可了解肺、胃、脾等脏腑病变。鼻色明润,为无病或病将转愈之象;鼻头黄黑枯槁,多为恶候;鼻塞多为外感,流清涕,为外感风寒,流浊涕,为外感风热;鼻流黄稠涕浊,香臭不分,为鼻渊;鼻腔出血,为鼻衄,多属肺胃蕴热,灼伤鼻络所致;鼻翼煽动,呼吸喘促,初病多属肺热壅盛,久病多为肺肾虚衰;鼻头色黄,为内有湿热;色赤,为肺脾蕴热;色红生粉刺者,是“酒皶鼻”,为邪热蕴肺;色青,多为阴寒腹痛;色白,多为气血不足;色黑,为肾虚水饮内停,鼻燥色黑为热毒炽盛,鼻冷色黑为阴寒内盛;鼻柱溃陷,眉毛脱落,常见于梅毒或麻风病。
3.望耳 即主要观察耳的色泽、形态及分泌物的变化,以了解病情。肾开窍于耳,手足少阳经分布于耳,故观察耳的变化,可了解肾、肝、胆等脏腑病变。
耳轮色泽红润且厚大,为肾精充足或病浅易愈;耳轮瘦薄干枯,多为肾精不足,干枯焦黑,则为肾精亏极;耳轮色淡白为气血亏虚;色青黑为阴寒内盛或剧痛者;耳肿痛多为邪气实;耳旁红肿疼痛,为外感风热或肝胆火旺;耳中肿痛,耳道流脓,多为肝胆湿热所致;久病血瘀,可见耳轮甲错;小儿耳背见红络,耳根发凉,多为麻疹先兆。
4.望口与唇 即观察其色泽、形态及润燥变化,以了解病情。脾开窍于口,其华在唇,手足阳明经环绕口唇,故望口唇的异常变化,可以诊察脾与胃的病变。
口唇红润而有光泽为正常,或病情轻浅;枯槁晦暗为病重;唇色深红为实热证,深红而干焦为热极伤津;鲜红为阴虚;呈樱红色为煤气中毒;淡白多为脾虚或气血亏虚;青紫多属血瘀;淡青为寒,青黑多属寒极、痛甚;睡时口角流涎,多属脾虚湿盛或胃中有热;口唇糜烂,多为脾胃湿热或阴虚火旺;口疮多为心脾积热;口角歪斜多为中风;口闭难开,牙关紧闭,称为“口噤”,多属实证,见于痉病、破伤风;口开不闭,多属虚证;小儿口腔、舌上满布白色假膜如雪片,称为“鹅口疮”,多属温热秽浊上攻;若小儿口腔颊黏膜,出现边有红晕的灰白色斑点,为麻疹将出之兆。
5.望齿与龈 即通过观察其色泽、形态和润枯情况,以了解病情。齿为骨之余,骨为肾所主,胃之经脉络于齿龈。望齿龈可以了解胃津、肾液的存亡。
“邪热不燥胃津,必耗肾液”。牙齿干燥,为胃津受损;齿燥如枯骨是肾精耗竭之象;牙齿黄垢为胃浊熏蒸;牙干焦有垢为胃肾俱热,干焦无垢为胃肾阴虚;睡中齘齿,为胃热或虫积;牙齿松动稀疏,齿龈外露,多为肾虚;牙龈淡白为血虚;牙龈红肿,深红为胃火上炎,嫩红多为虚火上炎;齿缝出血称为“齿衄”,兼见齿龈红肿疼痛者,为胃火上炎灼伤龈络,嫩红微肿者,为虚火伤络;齿龈溃烂,牙齿脱落,口气臭腐,为“牙疳”,多为外感疫毒之邪,积毒上攻所致。
6.望咽喉 即观察其色泽和形态的变化,以了解病情。咽喉为肺、胃之门户,是呼吸、进食的通道,心、肾、脾、胃诸经络系于咽喉,所以诸多脏腑病变可从咽喉反映出来。主要用于诊察肺、胃、肾的病变。
咽喉红肿疼痛,多是肺胃热盛;咽喉干红,为热伤肺津;咽喉红肿,一侧或两侧突起,甚或溃烂有黄白色脓点,称为乳蛾,多属肺胃热毒壅盛。咽部嫩红,肿痛不甚,多属肾阴亏虚,虚火上炎;咽喉部生白膜,松厚易剥,多是胃热;坚韧不易剥离,重擦出血者,为白喉,属肺胃热毒阴伤之证,多见于儿童;咽喉淡红不肿,微痛反复发作,或喉痒干咳,多为气阴两虚,虚火上浮。
(三)望颈项躯体
瘿瘤,为肝郁气滞痰凝;瘰疬,为肺肾阴虚,虚火灼津,或外感风火时毒,夹痰结于颈部所致;项强,为热极生风,或肝阳暴亢,或风寒外袭,经气不利所致;鸡胸,多为先天不足,或后天失养所致;腹部深陷,多为久病气血不足,或新病津脱;腹部膨胀如鼓,甚则腹壁青筋暴露,肚脐突出,四肢消瘦,为臌胀,多为肝郁血瘀或癥积形成。
(四)望皮肤
望皮肤,即观察其色泽、形态的变化,以了解病情。皮肤居一身之表,为机体御外之屏障,内合于肺,为气血所荣。感受外邪,体表首当其冲,脏腑气血的病变,亦可通过经络反映于肌表。因此,望皮肤可了解邪气的性质和气血津液的盛衰,测知内脏的病变。
正常人皮肤荣润而光泽,无肿胀,是精气充沛的之象。头面、四肢或全身皮肤水肿,按之有凹痕,为水肿,多属水湿泛滥;皮肤干瘪枯槁者是津液耗伤;皮肤、面目皆黄者,为黄疸;皮肤干枯粗糙,状若鱼鳞,抚之涩手者,称为“肌肤甲错”,常为瘀血内阻;小二骨弱肌瘦,皮肤松弛,多为疳积。
皮肤局部红肿热痛,根盘紧束者为“痈”,属阳证;漫肿无头,坚硬而皮色不变者为“疽”,属阴证;初起如粟,根脚坚硬,麻木或发痒,顶白而痛剧者为“疔”;起于表浅,形圆而红肿热痛,化脓变软,出脓即愈者为“疖”;皮肤红赤如丹砂,边缘清楚,热痛并作,或形如云片,上有粟粒小疹,或皮肤破溃,流水浸淫,或缠腰而发,多为丹毒。
皮肤表面起红点,点大成片,平摊于皮肤,摸之不碍手者为“斑”,阴斑多为脾不统血所致,阳斑多见于温热病邪郁于肺胃,内迫营血所致;色红,点小如粟,高出皮面,扪之碍手者为“疹”,疹有麻疹、风疹、瘾疹之分,多为外感风邪或疫毒时邪所致。望斑疹要辨清外感、内伤及病证的顺逆。斑疹稀少,分布均匀,色泽红润,先出现于胸腹,后延及四肢,同时热退神清,是热邪透泄的佳兆,属轻证、顺证;若斑疹稠密,或疏密不匀,或先后不齐,色深红或紫黑,先四肢后胸腹,同时伴高热神昏,为热毒深重,正不胜邪,邪毒内陷之重证、逆证。外感热病斑疹,多为外感热邪失于透泄,邪郁于肺胃,内迫营血所致;内伤杂病斑疹,以斑多见,大小不一,散在于胸腹四肢,少见于头面背部,多属血热;亦有因气虚不摄血或瘀血所致者,一般表现为斑色淡或暗紫,其形较大,时隐时出。
三、望舌
望舌,又称舌诊,是通过观察患者舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法,是中医特色诊法,历来为医家所重视。望舌是望诊的重要组成部分,对了解疾病本质,指导辨证论治有重要意义。
(一)舌与脏腑的关系
舌为心之苗,又为脾之外候。足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经、手少阴心经均通过经络直接或间接联系于舌,脏腑的精气充养于舌,以维护其功能。在病理上,脏腑经络的病理变化也必然反映于舌。舌的特定部位与相应的脏腑相联系,并反映相关脏腑的病理变化。将舌体划分为舌尖、舌中、舌根、舌边四个部分,以脏腑分属的诊舌部位是:舌尖应心肺,舌中应脾胃,舌根应肾,舌边应肝胆(见图6-1)。对舌体的分部观察具有一定临床诊断参考价值,但并非绝对,临证还须“四诊合参”,灵活掌握。
(二)舌诊的方法及注意事项
望舌应在充足而柔和的自然光线下进行,患者一般取正坐或仰卧位,自然伸舌,舌体放松,舌面展平,舌尖略向下,使舌体充分暴露。一般应遵循舌尖、舌中、舌根、舌边顺序望诊,先望舌苔,再望舌质。
望舌应注意,如果舌体紧张、卷曲、过分用力、时间过长,都会影响舌的气血运行而引起舌色改变。因此,若望舌一次判断不清,可令患者休息片刻,重复望舌。另外,过冷过热以及刺激性食物,常使舌色改变。望舌还应注意辨别染苔,如牛奶和钡剂可使舌苔变白、变厚;咖啡、葡萄、橄榄等可使舌苔呈黑褐色或茶褐色;蛋黄、橘子、柿子及有色糖果等,或服黄连粉、核黄素等药物,则可使苔呈黄色。张口呼吸或刚刚饮水,会影响舌面润燥情况。临床如见到苔色与病证不相符时,注意询问其饮食及服药情况,避免误诊或漏诊。
![](http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1553/398411553/398412195/20140822150734/images/128/image2.jpg)
(三)舌诊的内容
舌诊主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质,又称舌体,是舌的肌肉脉络组织,由脏腑气血荣养;舌苔,是舌面上附着的一层苔状物,由胃气、胃阴上蒸形成。舌质和舌苔的综合变化,统称舌象。
正常舌象的特征是舌体柔软,活动自如,淡红润泽,不胖不瘦,舌面上附着有一层薄薄的、颗粒均匀、润燥适中的白苔,简称“淡红舌、薄白苔”。
病理舌象,可由舌质和舌苔发生不同程度的异常改变表现出来。舌质主要反映人体脏腑的虚实,气血的盛衰;舌苔主要反映病邪的深浅,疾病的性质,正邪的消长和胃气的存亡。
1.望舌质 主要观察舌神、舌色、舌形态及舌下脉络的变化。
(1)舌神 是判断疾病预后的关键。舌体红活明润为有神,提示气血充盈,津液充足,或病情较轻,正气未伤;舌体干瘪晦暗,活动呆滞,为无神,提示气血不足,津液匮乏,正气已伤,病情危重。
(2)舌色 即舌体的颜色,常见的有淡红、淡、白、红、绛、青、紫舌七种。
1)淡红舌:舌体颜色淡红润泽,白中透红。淡红舌为气血调和的征象,常见于正常人。病理情况下多见于外感疾病初起,病情轻浅,未损伤脏腑及气血。
2)淡、白舌:舌色较正常舌色浅淡,白色偏多,红色偏少,称为淡舌。舌色白,甚至全无血色,称为白舌。主气血两虚证,阳虚证。舌淡白不泽,舌体瘦薄,属气血两虚,因气血亏虚,血不荣舌,故舌质淡白。舌淡白湿润,舌体胖嫩,多属虚寒证或阳虚水湿内停,由于阳气虚衰,运血无力,舌失血充所致。
3)红、绛舌:较正常舌色红,甚至成鲜红色,称红舌;舌色深红为绛舌。一般认为绛舌多为红舌进一步发展所致,故两者常并称红绛舌,主热证。因阳热亢盛,气血上壅于舌所致。红舌有时只局限于舌尖、舌边部。舌由红转绛,提示热势渐增,病情加重;反之,由绛转红,提示热势渐退,病情渐轻。舌色稍红或仅见舌边尖红,提示外感表热证初起;舌尖红赤者多为心火亢盛,舌边红赤者多为肝胆火旺;舌红绛而有苔者,多为外感热病热盛期,或内伤杂病脏腑阳热偏盛所致,属实热证;舌红绛而少苔或无苔,或有裂纹者,多为热病后期阴液受损;舌红少苔,或光红无苔者,为久病阴虚火旺,均属虚热证;舌红而见紫色斑点,外感热病多为热迫血妄行,吐衄发斑的先兆,内伤杂病多为内脏出血的征兆。
4)青、紫舌:舌淡紫无红者为青舌,舌深绛而暗者为紫舌,两者常常并见。舌淡而泛青紫色,为淡青紫舌;红绛舌泛青紫色,为紫红或绛紫舌;舌上局部有青紫斑点,不高于舌面,为瘀斑舌或瘀点舌。青舌主阴寒、瘀血;紫舌主气血壅滞、瘀血。舌淡紫或青紫湿润者,多是阳虚阴盛,气血运行不畅所致;舌色青为寒凝血瘀重证,提示阴寒内盛,阳气受遏,气血凝滞所致;舌紫暗或有斑点,乃气滞、寒凝、热灼而致气血运行不畅,瘀血内阻所致,见于舌尖,为心血瘀阻,见于舌边,为肝郁血瘀,全舌青紫为瘀血重证;舌紫绛干枯少津,为热盛伤津,气血壅滞,提示营血热盛;舌紫肿大可见于酒毒攻心。
(3)舌形 是指观察舌体的形状,包括荣枯、老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕和芒刺等。
1)荣、枯:舌质滋润,红活鲜明为荣舌;舌质干枯,色泽晦暗,缺少血色为枯舌。舌体红润鲜活,病情较轻,预后较好;舌体枯槁,病情危重,预后较差;舌质的荣枯是判断疾病的轻重和预后的依据,是衡量正气盛衰的标志之一。
2)老、嫩舌:舌质纹理粗糙,形色坚敛苍老,舌色较暗者为老舌;舌质纹理细腻,浮胖娇嫩,舌色浅淡者为嫩舌。老舌不论其苔色如何,均属实证、热证;嫩舌主虚证、寒证。舌质的老嫩是判断疾病虚实的标志之一。
3)胖、瘦舌:舌体较正常人的舌大而厚,伸舌满口者,称胖大舌。舌体肿大,舌色鲜红或紫红,称肿胀舌;舌体较正常人的舌瘦小而薄者,称为瘦薄舌。舌淡白体胖嫩,舌苔白滑,属气虚,阳虚,水湿痰饮阻滞之象;舌肿胀色红绛,多为热毒壅盛,心脾有热;舌体肿胀而青紫晦暗,多为中毒之征。舌瘦薄而色淡者,多是气血两虚;瘦薄而色红绛而干,少苔或无苔,多是阴液耗伤,阴虚火旺所致。
4)齿痕舌:舌边缘有齿痕者,称为齿痕舌。多因舌体胖大而受齿缘压迫所致,常与胖大舌同见。舌胖色淡白而有齿痕,多是脾虚,舌淡白而湿润,则属脾虚而寒湿壅盛;舌淡白不胖而有齿痕,舌质嫩者多属气血两虚。
5)裂纹舌:舌面有不同形状的裂纹、裂沟者,称裂纹舌。裂纹、裂沟中无舌苔覆盖者,多属病理性变化;裂纹、裂沟中有舌苔覆盖,不伴任何症状,属先天性裂纹。裂纹舌多由精血亏虚,阴津耗损,舌体失养所致。舌红绛而有裂纹,为热盛伤津,或阴液枯竭;舌淡白而有裂纹,为血虚不润;裂纹细碎者常见于年老阴虚。
6)芒刺舌:舌**增生、肥大,高起如刺,摸之棘手,称为芒刺舌。主热盛,提示脏腑阳热亢盛,或血分热盛。舌尖芒刺为心火亢盛,舌中芒刺为胃肠热盛,舌边芒刺为肝胆火盛。
(4)舌态 即观察舌体运动时的状态。舌体活动自如,为正常舌态;提示经脉畅通,气血充盛,脏腑功能协调。常见的病理舌态有强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩等异常变化。
1)强硬舌:舌体失其柔和,屈伸不利或板硬强直不能转动,称为强硬舌,或称“舌强”。舌强而干,舌色红绛少津,多见于外感热病,高热伤津,或热陷心包之证;舌体强硬,舌苔厚腻,多见于风痰阻络或痰蒙心窍之证。舌强语謇,肢体不遂,口眼歪斜,常为中风或中风先兆。
2)痿软舌:舌体软弱无力,不能随意屈伸者,称痿软舌。主气血虚极,阴精亏损。舌红绛少苔而痿,多为外感热病后期,邪热伤阴;舌光无苔而痿,为肝肾阴液枯涸;久病舌淡而痿,多见于气血虚衰。
3)颤动舌:舌体震颤抖动,不能自主者为颤动舌。轻者伸舌时颤动;重者不伸舌亦颤动。颤动舌为动风的先兆。多由气血虚衰、阴液亏损,筋脉失养,或邪热亢盛,燔灼肝经,筋脉拘急所致。舌淡白而颤动者,属血虚生风;舌红绛而颤动者,为热极生风、肝阳化风;舌红少苔而颤动者,为阴虚风动。
4)歪斜舌:伸舌时舌体偏斜于一侧,称为歪斜舌。中风或卒中后遗症。多为肝风挟痰或痰瘀阻络所致。
5)吐弄舌:舌伸出口外,不立即返回者为吐舌;舌伸出口外即回,或反复舐口唇四周者,称为弄舌。舌红吐弄,多为心脾有热;舌紫绛而吐舌,多见于疫毒攻心;小儿弄舌,多为惊风先兆,亦可见于先天愚型患儿;病情危重时出现吐舌,多为心气已绝。
6)短缩舌:舌体卷曲紧缩,不能伸长者,为短缩舌。短缩舌常与痿软舌并见。多属病情危重之象。如舌短缩而色淡青湿润,多属阳气虚衰,寒凝经脉;如舌短缩,色淡体胖有齿痕,多为风痰阻络;舌短缩色红绛而干,多是热盛伤津。
(5)舌下络脉 即位于舌系带两侧纵行的大络脉,络脉颜色为暗红色。望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。
舌下络脉的观察方法是:让患者张口,将舌体向上腭方向翘起,舌尖可轻抵上腭,勿用力过大,使舌体保持自然松弛,舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧的大络脉形态、颜色、粗细,是否有怒张、弯曲等改变。再观察周围细小络脉的形态、颜色以及有无紫色血络和紫暗的结节。
特征与主病:舌下络脉细而短,色淡红,周围小络脉不明显,舌和舌下黏膜色淡,多见于气血不足;舌下络脉粗胀,或呈紫红、紫黑、青紫、绛紫色,或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络,或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变,皆为血瘀的征象。其形成原因可有气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等,需结合其他症状综合分析。
2.望舌苔 主要观察苔质、苔色的变化。
(1)苔质 即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥脱等变化。
1)厚薄:透过舌苔,能隐约见到舌质为薄苔;不能透过舌苔见到舌质为厚苔。舌苔的厚薄,能反映病邪轻重、病位深浅及病势进退。薄苔提示胃有生发之气,是正常舌象表现之一,病理情况下,多见于疾病初起,病邪在表,病势较轻;厚苔是胃气挟湿浊邪气熏蒸所致,多见于病邪入里,或内有痰湿积滞,病势较重;舌苔由薄变厚,提示邪气由表入里,病情由轻变重;舌苔由厚转薄,则提示正胜邪退,病情由重变轻;由无苔渐生舌苔,是胃气来复;病中舌苔突然消失,为胃气已败。
2)润燥:舌苔干湿适中,不滑不燥,称润苔,是津液上承之象;舌面水分过多,扪之湿而滑利,伸舌欲滴,称为滑苔;舌苔干燥,扪之无津,甚则舌苔干裂,称为燥苔。舌苔润燥反映体内津液盈亏和输布情况。润苔是正常舌象表现之一,病理情况下,提示津液未伤;滑苔多为脾虚湿盛或阳虚水泛;燥苔提示津液已伤,多由热盛津伤或阴液亏耗,亦可因阳虚不运,津不上承所致。
3)腻腐:苔质颗粒细腻致密,上面如罩一层油腻状黏液,中间厚周边薄,刮之难去,称腻苔。苔质颗粒粗大、疏松而厚,形如豆腐渣堆积舌面,边中皆厚,揩之可去,或成片脱落,称腐苔。舌苔腻腐主要反映中焦湿浊及胃气的盛衰情况。腻苔多由湿浊邪气蒸腾上升而成,常见于湿浊、痰饮等病证。腐苔多因胃气衰败,湿浊上犯所致,常见于痰浊、食积等病证。
4)剥脱、类剥苔:舌苔部分或全部剥落,剥落处舌面光滑无苔,称剥脱苔;剥落处舌面不光滑,仍有新生苔质,称类剥苔;舌苔剥落不全,界限清楚,边缘突起,形似地图,称地图舌,又叫花剥苔,可判断胃气、胃阴的存亡,推测疾病的预后。临床意义为主胃阴枯竭,胃气匮乏,亦是全身虚弱的一种表现。
(2)苔色 指舌苔的颜色。常见的苔色有白苔、黄苔、灰黑苔三类。临床上可单独出现,也可相兼出现。各种苔色的变化应与苔质、舌色、舌的形态变化相结合。
1)白苔:白苔是最常见的苔色,有薄厚之分,多分布于舌之中根部。其他苔色均可由白苔转化而成。主表证、寒证、湿证。
苔薄白,可为正常舌苔,若见于疾病,病邪在表,病情较浅,苔薄白而润为外感风寒,苔薄白而干为外感风热;苔白而厚,主湿浊、痰饮、食积之证;苔白滑黏腻多为痰湿;苔白厚腻而干者,多为湿浊中阻,津气不化之象;苔白厚而燥裂者,多为湿温病,邪热炽盛,暴伤津液;苔白厚如积粉,舌红,多见于湿遏热伏,或瘟疫初起。
2)黄苔:黄苔有淡黄、深黄、焦黄苔三种,多分布于舌中,亦可布满全舌,黄苔多与红绛舌并见。淡黄苔多由薄白苔转化而来,又称微黄苔,深黄苔又称正黄苔,焦黄苔又称老黄苔,临证还应结合苔质薄厚、润燥的变化。主里证、热证。
黄苔为热邪熏灼所致,一般黄色越深,内热越重。白苔转黄,提示邪已入里化热;薄黄苔,多见于风热表证,热势较轻,苔薄黄而润,热未伤津,苔薄黄而干,津液已伤;苔黄厚而腻,热势较重,为湿热蕴结或食积热腐之证;苔焦黄而干裂,为里热炽盛,耗伤气阴所致;苔黄滑,舌淡胖,多为阳虚水湿不化。
3)灰黑苔:浅黑苔即称为“灰苔”,灰苔与黑苔同类,仅有程度轻重的差别,故常并称为灰黑苔。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成,因此,苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。主里热、里寒之重证。多见于热极伤阴、肾阴亏损、阳虚阴盛等证。
苔灰黑而润滑,多由白苔转化而成,主阴寒内盛,痰饮内停;苔灰黑而干燥,多由黄苔转化而成,若舌质红绛,甚则起芒刺者,无论是外感还是内伤,均为热极津枯之象。
(四)舌质和舌苔的综合诊察
临证进行舌诊时,既要望舌质,又要察舌苔。在分别掌握舌质、舌苔的基本变化和主病的前提下,两者结合综合分析,才能得到准确的诊断。
一般情况下,疾病的发生、发展过程中,舌质与舌苔的变化是一致的。如实热证多见舌红苔黄;虚热证多见舌红少苔;虚寒证多见舌淡胖苔白滑;热盛伤津则舌红苔黄燥;湿热内蕴多见舌红苔黄腻等。病变过程中,亦有舌质、舌苔变化不一致的情况,两者均从不同的侧面反映病变的本质。如湿温病,见舌红苔白腻,因体内有热而见舌红,又有湿邪内困,阳气不达,故又见白腻苔,两者皆反映疾病实质。临证若出现舌质与舌苔变化不一致时,应结合全身表现,进行综合分析,准确判定舌象的意义,为临床辨证论治提供可靠的依据。
(五)舌诊的临床意义
在疾病的发生、发展过程中,舌质与舌苔的变化是正邪斗争、病邪进退的反映,是中医辨证论治的重要观察依据之一。舌象的变化不仅能较客观地反映正气的盛衰、病位深浅、病邪性质、病势进退等情况,还可以判断疾病转归及其预后。
1.判断正气盛衰 脏腑气血充养舌质,胃气胃阴上蒸形成舌苔,故舌质红润为气血旺盛,舌质淡白则气血虚衰;舌苔薄白而润者胃气充盛,舌光无苔是胃之气阴衰败。
2.辨别病位深浅 舌苔厚薄,反映邪气深浅,病情轻重。在外感疾病中尤为明显,舌苔薄,为病邪尚浅,病位在表,病情较轻;舌苔厚,为病邪入里,病位较深,病情较重;舌质红,为热在气分,病情较重;舌质绛,为热入营血,病情深重。
3.区别病邪性质 不同性质的邪气,舌象会出现不同的反映。白苔主寒证;黄苔主热证;腐腻苔多属痰浊、食积;黄腻苔主湿热;青紫舌或舌有瘀斑多属瘀血之象。
4.推断病势进退 舌苔的变化可反映邪正消长与病位浅深,望舌苔可推断病势进退。舌苔由薄白转黄厚,由黄转灰黑色,表示邪气由表入里,由轻到重,病情进展;苔质由润转燥,提示热势加重,伤津耗液;反之,苔由厚变薄,苔质由燥转润,往往表示病邪渐退,津液复生。
5.测知病情预后 诊察舌质、舌苔可推断病情发展,判断疾病预后。舌胖瘦适中,活动自如,红活润泽,舌面有苔,是正气内存,胃气旺盛,预后多佳;若舌质干枯,舌苔剥脱,多属正气亏损,胃气衰败,病情危重,预后多凶。
舌诊在临证中虽具有重要意义,但舌的变化只是全身生理病理变化在局部的一个反映,临床应用时还必须结合其他各诊,互相参照,综合分析,方能作出正确的诊断。
知识拓展……
舌是口腔中一个重要的肌性器官,主要由舌肌、血管、神经、腺体和黏膜等组成,呈扁平而长形。舌的上面称舌背,下面称舌底,以人字沟为分界,舌背又分为舌体与舌根两部分,舌体是中医舌诊的主要部位。舌面覆盖着一层半透明的黏膜,是组成舌苔的主要部分。中医常把舌苔称为“中医的胃镜”,把舌的变化当做健康状况的晴雨表。
四、望分泌物与排泄物
望分泌物与排泄物是指观察其色、质、量的变化,以了解脏腑的盛衰及邪气的性质。一般而言,分泌物与排泄物色淡质清稀者,多为虚证、寒证;色黄质黏稠者,多为实证、热证。分泌物与排泄物包括痰、涎、涕、唾、泪、呕吐物、二便、经、带、汗液、脓液等,临证主要观察痰涎、呕吐物及二便。
(一)痰涎
痰色白清稀者,多为寒痰;质黏稠色黄或白者,多为热痰;痰少而黏,难以排出者,多为燥痰;色白量多而黏,易咳出,痰出咳平者,多为湿痰;咳吐脓血腥臭痰,为肺痈;痰中带血,或咳吐鲜血者,多为热伤肺络;肺痨久咳,痰中带血,多为虚火灼伤肺络;口中流涎清稀者,多为脾阳虚,流涎黏腻者,多为脾胃湿热。
(二)呕吐物
呕吐物清稀,无酸臭味者,多为虚证、寒证;呕吐物稠浊,有酸臭味者,多为实证、热证;朝食暮吐,暮食朝吐,宿食不化,为胃反;呕吐物秽浊酸臭,夹有不消化食物,多为食积;呕吐物色黄味苦,多为肝胆湿热;呕吐清稀痰涎者,多为痰饮内停;呕吐鲜血或血色暗红,夹有食物残渣,多属肝火犯胃,热伤血络,或瘀血内停;呕吐脓血,味腥臭者,多属内痈。
(三)二便
大便溏泻,色淡味轻者,多为虚证、寒证,色深味重者,多为实证、热证;大便燥结者,多为大肠实热,或大肠液亏;大便脓血、黏胨,多为痢疾;便血色鲜红者为血热,色黑亮者为瘀血内停,先便后血,其色黑褐为远血,病多在胃肠,先血后便,其色鲜红为近血,病多在大肠与肛门;小儿绿便有泡沫,多为消化不良或受惊。
小便清长者多为虚证、寒证;小便短赤者多为实热证;小便频数,排尿涩痛不利者为淋证,若小便短赤为热淋,小便混浊如脂膏为膏淋,尿有砂石为石淋,尿中带血为血淋;尿中带血,排尿无痛者为尿血;小儿尿如米泔,多为食滞胃肠,内生湿热,或为脾虚。
五、望小儿指纹
小儿指纹是指小儿食指掌侧面前缘浅表的脉络。望小儿指纹,适用于3岁以内幼儿,观察其指纹的部位与形色的变化,以诊察疾病的方法。望小儿指纹与诊成人寸口脉有相同的临床意义。
(一)三关部位
小儿食指按指节分为三关,食指第一节(掌指横纹至第二节横纹之间)为风关;第二节(第二节横纹至第三节横纹之间)为气关;第三节(第三节横纹至指端)为命关(图6-2)。
![](http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1553/398411553/398412195/20140822150734/images/128/image3.jpg)
(二)诊察方法
诊察指纹时,光线要明亮,医者用左手握住小儿食指端,以右手拇指在小儿食指掌侧前缘,用力适中从命关向气关、风关推数次,使指纹显露,便于诊察。
(三)诊察意义
小儿正常指纹为:色泽红紫相兼,隐现于风关之内,多为单支,粗细适中。病理情况下,指纹的部位、色泽、形态等都会发生变化。
1.浮沉分表里 脉络浮现明显者,主表证;脉络沉隐不显者,主里证。
2.色泽辨病性 指纹色泽鲜红者,多属寒证;色泽紫红者,多是热证;色泽青者,主痛证、惊风;色泽紫黑,多属血络郁闭,病情危重。
3.淡滞定虚实 指纹色淡,纹理细小者,为虚证,由气血不足,脉络失养所致;指纹色深,纹理粗大者,为实证,邪气亢盛,脉络郁滞所致。
4.三关测轻重 指纹显于风关之内,多见于外感初起,邪浅病轻,易于治疗;指纹显于气关之内,病情较重;指纹显于命关,为邪气深入脏腑,病情更重;若指纹由风关一直延伸到指端,称“透关射甲”,主病情凶险,为临床危象。
望小儿指纹,对3岁以下小儿疾病的诊断有一定的价值。在临床运用时,还必须与其他诊断方法相结合,才能作出全面正确的诊断。
■学习目标
1.掌握望神、望色、舌诊、问寒热、问汗的内容及临床意义;常见病脉及主病的主要内容。
2.理解望小儿指纹、听声音、问疼痛、问睡眠、正常脉象的内容及临床意义。
3.了解脉诊的方法、相兼脉的临床意义及四诊合参的重要性。
诊法,是中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法,包括望、闻、问、切四个方面,故又称“四诊”。望诊,是医师运用视觉观察患者全身和局部情况;闻诊,是医师运用听觉和嗅觉了解患者的声音和气味的变化;问诊,是通过询问患者或陪诊者,了解疾病发生和发展的经过、现在症状及其与疾病有关的情况;切诊,是切按患者的脉搏和按压患者身体的有关部位来诊察疾病。
望、闻、问、切四诊,从不同侧面、不同角度收集与疾病有关的资料,进行科学的整理与归档。通过“四诊”所收集的临床资料,是判断疾病、辨别证候的主要依据。四诊之间相互联系、互为补充,又各有其独特作用,不能相互替代。因此,医师应熟练掌握四诊的要领,准确全面地收集病情资料,坚持“四诊”合参,综合分析,为辨证论治提供可靠的依据,才能对疾病作出全面正确的诊断。
望诊,是医师运用视觉,对患者全身和局部以及分泌、排泄物等进行有目的地观察,以了解病情的一种诊察方法。
脏腑、经络、气血等变化,可以反映于体表的相关部位,人的精神状态、形体壮弱、面部色泽、舌象变化等重要的生命信息,只有通过视觉观察才能获取,是其他方法无法取代的。
望诊应在充足的光线下进行,以自然光线为佳,望诊应结合病情,有步骤、有重点地仔细观察。望诊的主要内容包括:望全身、望局部、望舌、望分泌物及排泄物及望小儿指纹等。
一、全身望诊
全身望诊,是通过观察患者神、色、形、态等整体表现,从而对疾病的性质及病情轻重形成总体的认识。
(一)望神
神有广义、狭义之分。广义之神是指人体生命活动的外在表现,是对生命活动的高度概括,即所谓的“精神”“神气”;狭义之神是指人的精神、意识和思维活动,从属于广义神的范畴。望神,通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。神以精气为物质基础,精气盛则神旺,精气衰则神疲。因此,通过望神可以了解患者正气的盛衰、判断病情的轻重和预后的善恶。
神作为生命活动现象的高度概括,可以通过患者的精神状态、面色眼神、意识思维、语言呼吸、动作体态等多方面反映出来,尤应重视神情与眼神的变化,因“五脏六腑之精气皆上注于目”,望神应注意观察区别有神、少神、失神、假神四种情况。
1.有神 又称“得神”。主要表现为神志清楚,表情自然,语言清晰,反应灵敏,思维敏捷,精力充沛,双目灵活明亮,面色荣润,呼吸顺畅,动作灵活,体态自如,形体壮实,肌肉丰满等。提示正气充盛,脏腑功能未衰,或病情较轻,正气未衰,预后良好。
2.少神 又称“神气不足”。主要表现为精神不振,动作迟缓,少气懒言,双目少神,思维迟钝,面色少华,倦怠嗜睡等,它介于得神和失神之间,也可认为是轻度失神的表现。提示正气已伤,脏腑功能减退,多见于虚证或疾病恢复期。
3.失神 又称“无神”。主要表现为神志昏迷,或烦躁狂乱,或精神委靡,目光呆滞,面色晦暗,表情淡漠,反应迟钝,言语不清,呼吸气微,甚至目闭口开,手撒尿遗,或循衣摸床,撮空理线等。提示正气大伤,脏腑功能虚衰,病情深重,预后较差。
4.假神 指垂危患者突然出现的一种貌似有神的假象,是临终的预兆。如久病、重病之人,原本已无神,目光晦滞,突然目似有光,但却浮光外露;原本面色晦暗,突然面似有华,但仅为两颧泛红如妆;本已神昏,或精神极度委靡,突然神志似清,欲见亲人,言语不休,但精神烦躁不安;或本不思饮食,突然欲食思饮等。提示病情恶化,脏腑精气将绝,阴不敛阳,以致虚阳外越,呈现一时“好转”的假象,预后极差。古人将此比喻为“残灯复明”、“回光返照”,多见于久病、重病,精气极度衰弱的患者。
望神时还应注意区别假神与病情好转,一般假神见于垂危患者,突然出现局部症状的“好转”,与整体病情的恶化不符合,持续时间短暂,病情很快恶化;重病好转的患者,其精神状态的恢复是逐渐的,并与整体状况好转相一致,如饮食渐增,面色渐润,多脏器功能渐复等。
(二)望色
望色,是通过观察患者皮肤的色泽变化以了解病情的方法。皮肤色泽是脏腑气血之外荣,因而望色能了解脏腑功能状态和气血盛衰情况。望色主要指望面部皮肤的颜色与光泽。
望色,又称望气色。气是以光泽表现出来的,光泽的变化能反映精气的盛衰。因此,望诊时注意“色”,更应注重“气”,无论何色,只要明亮荣润而有光泽,即为“有气之色”或“善色”;若晦滞而无光泽,称为“无气之色”或“恶色”。善色表明精气未衰,病情较轻,预后良好;恶色表明精气已衰,病情较重,预后较差。望面色应分清常色和病色。
常色,指正常人生理状态下的面色与肤色,人类因种族不同而肤色各有差异,我国正常人的面色为微黄,红润而有光泽,即红黄隐隐、明润含蓄,表示人体精充神旺、脏腑功能正常。常色有主色与客色之分,主色指由禀赋所致,终生不变的色泽;客色指受季节气候、环境、情绪及生理活动等不同因素影响所致气色的短暂性改变,非疾病所致,如春季稍青,夏季稍赤,长夏稍黄等。不论何色,总以明亮润泽,隐然含蓄为正常。
病色,指人体在疾病状态时的面色及肤色变化。病色分为青、赤、黄、白、黑五种,简称五色。望色即可以了解气血的盛衰和运行情况,还可在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病变。根据患者面部五色变化进行诊察疾病的方法,称为“五色诊”或“五色主病”。
1.青色 主寒证、痛证、瘀血、惊风和肝病。青色属木,其气为风,是足厥阴肝经本色,为气血运行不畅、经脉瘀阻之象。寒性凝滞收引,使气血瘀阻不通,不通则痛,气血瘀阻于脉络,故面色发青,所以青色主寒证、主痛证、主瘀血证;肝病疏泄失职,气机不畅,血脉瘀阻,常见青色;肝病筋脉失养,肝风内动,故惊风抽搐,亦见青色;小儿高热,面色发青,以鼻柱、眉间及口唇四周明显,常是惊风先兆。
2.赤色 主热证。赤色属火,其气为暑,是手少阴心经之本色。赤色为邪热亢盛,血行加速,充盈络脉所致。热有虚实之分,若满面通红,多为外感发热或脏腑阳热亢盛之实热证;若两颧嫩红或潮红,为阴虚火旺之虚热证。此外,重病久病患者,面红如妆,嫩红带白,游移不定,为虚阳外浮的“戴阳证”,是精气衰竭,阴阳格拒所致,属真寒假热之危重证候。
3.黄色 主虚证,湿证。黄色属土,其气为湿,是足太阴脾经的本色。黄色为脾虚、湿蕴之象,脾失健运,生化乏源,气血不足,肌肤失养,或脾虚失运,水湿不化,故面色发黄。若面色淡黄,枯槁无泽,称为“萎黄”,为脾胃虚弱、气血不足的表现;面黄而虚浮,称为“黄胖”,多由脾气虚损,湿邪内停所致;面目一身尽黄称为“黄疸”,黄色鲜明如橘皮者,为湿热熏蒸的“阳黄”;黄色晦滞如烟熏者,为寒湿郁阻的“阴黄”;小儿出生后遍身皆黄,多为胎黄;小儿面色青黄或乍黄乍白,可见于疳积;患者黄色渐趋明润为胃气渐复,病情好转;若黄色转枯则为胃气衰败,预后不良。
4.白色 主虚证,寒证,失血证,虫证。白色属金,其气为燥,是手太阴肺经本色。白色为阳气虚衰,血行无力,脉络空虚,气血虚弱不能荣养肌体的表现。凡阳气虚衰,气血运行无力,或寒凝经脉,气血运行不畅,或耗气失血,血虚不能上容于面,皆可导致面呈白色。若面色
![](http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1553/398411553/398412195/20140822150734/images/orig/image0.jpg)
白而虚浮,多为阳气不足;面色苍白无华而瘦削,为血虚;面色淡白少华,为气虚;面色青白,多为寒证;产后面色
![](http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1553/398411553/398412195/20140822150734/images/orig/image1.jpg)
白,多为夺血伤气;猝然失血见面色苍白,为气随血脱之危候;突见面色苍白,冷汗淋漓,多为阳气暴脱。此外,肠道寄生虫的患者,面部常呈现白色斑点。
5.黑色 主肾虚证,寒证,水饮证,血瘀证。黑色属水,其气为寒,是足少阴肾经本色。黑色为阴寒内盛,水饮停留,气血凝滞的表现。临证见面黑暗淡,不论病之新久,多属肾虚为患;面色黧黑,唇甲紫黯为肾阳虚衰、阴寒凝滞之虚寒证;面黑干焦,为肾精久耗,虚火灼阴;鼻头色黑,目窠微肿,为肾虚水泛之证;面黑而肌肤甲错者,为内有瘀血;心病额见黑色为逆证;口黧黑色多为肾绝。
望色时既要注意颜色的变化,又要注意光泽的变化。一般而言,观察面部颜色变化重在了解病邪病性和病位所在;观察面部光泽变化重在了解正气强弱、气血盛衰。无论何色,只要气色鲜明容活,含蓄润泽,说明病变轻浅,精气未衰,其病易治,预后良好;凡晦暗不泽,显露枯槁,说明病势深重,精气已衰,其病难治,预后较差。“善色”和“恶色”对判断病情的轻重和预后有着重要的意义。临床诊病时,须将色与泽两者综合起来,才能作出正确的判断。
(三)望形体
望形体,主要指观察患者形体的壮、弱、胖、瘦及肌体各部有无异常改变等情况,借以诊察内在脏腑的病情变化。人的形体组织内合于五脏,故望形体可以测知内脏精气的盛衰。一般而言,“内盛则外强,内衰则外弱”,人的形体有壮、弱、胖、瘦之分。壮,指形体强壮,表现为皮肤润泽,肌肉充实,骨骼粗大,胸廓宽厚,说明脏腑精气充足,气血旺盛,虽病亦预后良好。弱,指形体衰弱,表现为皮肤枯槁,肌肉瘦削,骨骼细小,胸廓狭窄,说明脏腑精气不足,气血虚衰,其抗病力弱,患病则预后较差。胖,指形体肥胖,若体胖能食,肌肉坚实,神旺有力者,是形气有余,属精力充沛,身体健康;若形体肥胖,肌肉松软,面白无华,倦怠食少,是形盛气虚之象,多属脾虚有湿,痰湿积聚,故有“肥人多痰”、“肥人湿多”之说。瘦,指形体消瘦,形瘦颧红,皮肤干燥者,多属阴血不足,内有虚火之象,故有“瘦人多火”之说;形瘦多食,为中焦有火;形瘦少食,多为中焦虚弱;若骨瘦如柴,肌肉干瘪,即所谓“大骨枯槁,大肉陷下”者,是脏腑精气衰竭之危象。
壮弱,主要反映脏腑的虚实和气血的盛衰;胖瘦主要反映阴阳气血的偏盛偏衰。中医学认为,形体的强弱胖瘦与内脏的坚脆盛衰是统一的,与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。所以望形体可以测知脏腑气血的盛衰,判断疾病的属性,有助于疾病的诊断。
(四)望姿态
望姿态,主要指观察患者的动静姿态、体位变化及肢体的异常动作,来诊察病情的方法。不同性质的疾病,常有不同的姿态动作。
姿态体位:可反映人体阴阳的偏盛偏衰。一般来讲,“阳主动,阴主静”,喜动者为阳证,喜静者为阴证。凡卧时面常向外或仰面伸足,躁动不安,掀衣揭被,身轻自转者,多属邪热内盛、正气未衰的阳证、热证、实证;反之,面常向里或踡卧缩足,喜静少动,喜加衣被,身重难转,多属正气不足,阴寒内盛的阴证、寒证、虚证。坐而仰首者多为实证;坐而俯首者多为虚证。姿态体位也常反映病势轻重及病变部位,如身体活动自如,多见于病之初起或病势轻浅阶段;若身体活动受限或被迫处于强制体位,多表示病势较重,甚至对某些病证有特殊诊断价值,如坐而仰首,咳喘痰多者,多为痰涎壅盛之肺实证;坐而俯首,气短懒言者,多属肺气虚或肾不纳气证;卧而不得坐,坐则眩晕者,多属气血亏损;坐而不得卧,卧则喘息气逆,多为咳喘肺胀或水气凌心所致。某些痛证也常使患者被迫采取某些体位、姿态以减轻痛苦,如弓腰踡卧,以手护腹,多有腹痛;以手护腰,腰背屈曲困难,多有腰痛;突然活动中止,以手护胸,面唇青紫,可见于真心痛等。
异常动作:形体动作异常可作为某些病证的诊断依据。如肢体蠕动、震颤,见于外感热病多为惊风先兆,见于内伤杂病多为筋脉失养的肝风内动之象;如四肢抽搐,角弓反张,或牙关紧闭,可见于破伤风、狂犬病、小儿惊风或痫病;猝然昏倒,不省人事,口眼歪斜,半身不遂,多属中风;关节肿痛,屈伸不利,沉重麻木者,多为痹证;四肢痿软无力,行动困难者,多为痿证;循衣摸床,撮空理线,多为邪热扰心,或久病大虚之象等。
二、局部望诊
局部望诊是在全身望诊的基础上根据病情和诊断的需要,对患者的局部进行深入细致地观察,从而帮助了解整体的病变。
(一)望头面
望头面,主要是望头面的外形、动态和头发的色泽变化。头为诸阳之会,精明之府,为元神所居之处。脑为髓海,为肾所主,肾之华在发,发为血之余。故望头面与发的情况,可以了解肾的病变和气血的盛衰。
1.望头面 小儿头形过大或过小,伴有智力障碍者,多为先天禀赋不足;囟门迟闭,骨缝不合,属肾精不足,发育迟缓。囟门凹陷,多属津液损伤,髓海不足之虚证;囟门高突,多属痰热内蕴或温病火毒上攻之实热证;头摇不能自主,无论成人小儿,皆为风证。面肿者,或为水湿泛滥,或为风邪热毒;腮肿者,多为外感风温毒邪所致痄腮;口眼歪斜者,或为中经络,或为中脏腑。
2.望发 发黑浓密润泽者,是肾气盛而精血充足的表现;发黄干枯,稀疏易落,多为精血不足;突见片状脱发,露出圆形或椭圆形头皮,称为斑秃,多属血虚风燥;青壮年头发稀疏脱落,多为肾虚或血热;小儿发结如穗,枯黄无泽,常见于疳积。青少年发白,或老年发黑,不伴有任何病象者,因禀赋不同,不属疾病范畴。
(二)望五官
1.望目 即望目的神、色、形、态的变化,以了解病情。目为肝之窍,五脏六腑之精气皆上注于目,故目的异常改变,不仅关系到肝,而且也能反映其他脏腑的病变。
中医学将目不同的部位分属于五脏,瞳仁属肾,称为“水轮”;黑睛属肝,称为“风轮”;两眦血络属心,称为“血轮”;白睛属肺,称为“气轮”;眼睑属脾,称为“肉轮”;即“五轮学说”。临床根据目不同部位的变化,来观察不同脏腑的病变。望目应注意观察眼神、色泽和形态的变化。
(1)眼神 双目明亮光彩,活动灵敏,黑白分明,视物清晰,为有神之象,虽病易治;目暗无光,视物模糊,瞳仁呆滞为无神之象,病重难治。
(2)色泽 目眦红赤为心火;白睛赤为肺火;全目肿赤,为肝经风热或肝火上炎;白睛发黄多为黄疸;白睛青蓝为肝风或虫积;眼睑红肿溃烂,多为脾有湿热;眼睑淡白为气血不足;眼眶周围色黑为脾肾虚损、水湿为患。
(3)形态 下眼睑水肿,为肾气虚衰,多见于老年人;目窠凹陷,为津伤液脱或气血不足;目睛突出,伴有喘息,多为肺胀,伴颈前肿物多为瘿病;眼目胀痛流泪可见肝经郁热;睡眠露睛,多属脾虚或小儿疳积;胬肉攀睛多为风热或湿热壅盛;眼生斑翳,视物障碍,多为热毒、湿热、痰火;目睛转动不灵活,两目上视、斜视、直视,多为肝风内动或精气衰竭;目睛呆滞无神,可见痰火内闭或元神将脱;疾病后期,两眼深陷,瞳仁散大,为肾精枯竭,阴阳离决之凶兆。
2.望鼻 即观察鼻的外形、颜色及分泌物的变化,以了解病情。鼻为肺之窍,是呼吸的通道,又为脾之所应,胃经之所过,故观察鼻的变化,可了解肺、胃、脾等脏腑病变。鼻色明润,为无病或病将转愈之象;鼻头黄黑枯槁,多为恶候;鼻塞多为外感,流清涕,为外感风寒,流浊涕,为外感风热;鼻流黄稠涕浊,香臭不分,为鼻渊;鼻腔出血,为鼻衄,多属肺胃蕴热,灼伤鼻络所致;鼻翼煽动,呼吸喘促,初病多属肺热壅盛,久病多为肺肾虚衰;鼻头色黄,为内有湿热;色赤,为肺脾蕴热;色红生粉刺者,是“酒皶鼻”,为邪热蕴肺;色青,多为阴寒腹痛;色白,多为气血不足;色黑,为肾虚水饮内停,鼻燥色黑为热毒炽盛,鼻冷色黑为阴寒内盛;鼻柱溃陷,眉毛脱落,常见于梅毒或麻风病。
3.望耳 即主要观察耳的色泽、形态及分泌物的变化,以了解病情。肾开窍于耳,手足少阳经分布于耳,故观察耳的变化,可了解肾、肝、胆等脏腑病变。
耳轮色泽红润且厚大,为肾精充足或病浅易愈;耳轮瘦薄干枯,多为肾精不足,干枯焦黑,则为肾精亏极;耳轮色淡白为气血亏虚;色青黑为阴寒内盛或剧痛者;耳肿痛多为邪气实;耳旁红肿疼痛,为外感风热或肝胆火旺;耳中肿痛,耳道流脓,多为肝胆湿热所致;久病血瘀,可见耳轮甲错;小儿耳背见红络,耳根发凉,多为麻疹先兆。
4.望口与唇 即观察其色泽、形态及润燥变化,以了解病情。脾开窍于口,其华在唇,手足阳明经环绕口唇,故望口唇的异常变化,可以诊察脾与胃的病变。
口唇红润而有光泽为正常,或病情轻浅;枯槁晦暗为病重;唇色深红为实热证,深红而干焦为热极伤津;鲜红为阴虚;呈樱红色为煤气中毒;淡白多为脾虚或气血亏虚;青紫多属血瘀;淡青为寒,青黑多属寒极、痛甚;睡时口角流涎,多属脾虚湿盛或胃中有热;口唇糜烂,多为脾胃湿热或阴虚火旺;口疮多为心脾积热;口角歪斜多为中风;口闭难开,牙关紧闭,称为“口噤”,多属实证,见于痉病、破伤风;口开不闭,多属虚证;小儿口腔、舌上满布白色假膜如雪片,称为“鹅口疮”,多属温热秽浊上攻;若小儿口腔颊黏膜,出现边有红晕的灰白色斑点,为麻疹将出之兆。
5.望齿与龈 即通过观察其色泽、形态和润枯情况,以了解病情。齿为骨之余,骨为肾所主,胃之经脉络于齿龈。望齿龈可以了解胃津、肾液的存亡。
“邪热不燥胃津,必耗肾液”。牙齿干燥,为胃津受损;齿燥如枯骨是肾精耗竭之象;牙齿黄垢为胃浊熏蒸;牙干焦有垢为胃肾俱热,干焦无垢为胃肾阴虚;睡中齘齿,为胃热或虫积;牙齿松动稀疏,齿龈外露,多为肾虚;牙龈淡白为血虚;牙龈红肿,深红为胃火上炎,嫩红多为虚火上炎;齿缝出血称为“齿衄”,兼见齿龈红肿疼痛者,为胃火上炎灼伤龈络,嫩红微肿者,为虚火伤络;齿龈溃烂,牙齿脱落,口气臭腐,为“牙疳”,多为外感疫毒之邪,积毒上攻所致。
6.望咽喉 即观察其色泽和形态的变化,以了解病情。咽喉为肺、胃之门户,是呼吸、进食的通道,心、肾、脾、胃诸经络系于咽喉,所以诸多脏腑病变可从咽喉反映出来。主要用于诊察肺、胃、肾的病变。
咽喉红肿疼痛,多是肺胃热盛;咽喉干红,为热伤肺津;咽喉红肿,一侧或两侧突起,甚或溃烂有黄白色脓点,称为乳蛾,多属肺胃热毒壅盛。咽部嫩红,肿痛不甚,多属肾阴亏虚,虚火上炎;咽喉部生白膜,松厚易剥,多是胃热;坚韧不易剥离,重擦出血者,为白喉,属肺胃热毒阴伤之证,多见于儿童;咽喉淡红不肿,微痛反复发作,或喉痒干咳,多为气阴两虚,虚火上浮。
(三)望颈项躯体
瘿瘤,为肝郁气滞痰凝;瘰疬,为肺肾阴虚,虚火灼津,或外感风火时毒,夹痰结于颈部所致;项强,为热极生风,或肝阳暴亢,或风寒外袭,经气不利所致;鸡胸,多为先天不足,或后天失养所致;腹部深陷,多为久病气血不足,或新病津脱;腹部膨胀如鼓,甚则腹壁青筋暴露,肚脐突出,四肢消瘦,为臌胀,多为肝郁血瘀或癥积形成。
(四)望皮肤
望皮肤,即观察其色泽、形态的变化,以了解病情。皮肤居一身之表,为机体御外之屏障,内合于肺,为气血所荣。感受外邪,体表首当其冲,脏腑气血的病变,亦可通过经络反映于肌表。因此,望皮肤可了解邪气的性质和气血津液的盛衰,测知内脏的病变。
正常人皮肤荣润而光泽,无肿胀,是精气充沛的之象。头面、四肢或全身皮肤水肿,按之有凹痕,为水肿,多属水湿泛滥;皮肤干瘪枯槁者是津液耗伤;皮肤、面目皆黄者,为黄疸;皮肤干枯粗糙,状若鱼鳞,抚之涩手者,称为“肌肤甲错”,常为瘀血内阻;小二骨弱肌瘦,皮肤松弛,多为疳积。
皮肤局部红肿热痛,根盘紧束者为“痈”,属阳证;漫肿无头,坚硬而皮色不变者为“疽”,属阴证;初起如粟,根脚坚硬,麻木或发痒,顶白而痛剧者为“疔”;起于表浅,形圆而红肿热痛,化脓变软,出脓即愈者为“疖”;皮肤红赤如丹砂,边缘清楚,热痛并作,或形如云片,上有粟粒小疹,或皮肤破溃,流水浸淫,或缠腰而发,多为丹毒。
皮肤表面起红点,点大成片,平摊于皮肤,摸之不碍手者为“斑”,阴斑多为脾不统血所致,阳斑多见于温热病邪郁于肺胃,内迫营血所致;色红,点小如粟,高出皮面,扪之碍手者为“疹”,疹有麻疹、风疹、瘾疹之分,多为外感风邪或疫毒时邪所致。望斑疹要辨清外感、内伤及病证的顺逆。斑疹稀少,分布均匀,色泽红润,先出现于胸腹,后延及四肢,同时热退神清,是热邪透泄的佳兆,属轻证、顺证;若斑疹稠密,或疏密不匀,或先后不齐,色深红或紫黑,先四肢后胸腹,同时伴高热神昏,为热毒深重,正不胜邪,邪毒内陷之重证、逆证。外感热病斑疹,多为外感热邪失于透泄,邪郁于肺胃,内迫营血所致;内伤杂病斑疹,以斑多见,大小不一,散在于胸腹四肢,少见于头面背部,多属血热;亦有因气虚不摄血或瘀血所致者,一般表现为斑色淡或暗紫,其形较大,时隐时出。
三、望舌
望舌,又称舌诊,是通过观察患者舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法,是中医特色诊法,历来为医家所重视。望舌是望诊的重要组成部分,对了解疾病本质,指导辨证论治有重要意义。
(一)舌与脏腑的关系
舌为心之苗,又为脾之外候。足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经、手少阴心经均通过经络直接或间接联系于舌,脏腑的精气充养于舌,以维护其功能。在病理上,脏腑经络的病理变化也必然反映于舌。舌的特定部位与相应的脏腑相联系,并反映相关脏腑的病理变化。将舌体划分为舌尖、舌中、舌根、舌边四个部分,以脏腑分属的诊舌部位是:舌尖应心肺,舌中应脾胃,舌根应肾,舌边应肝胆(见图6-1)。对舌体的分部观察具有一定临床诊断参考价值,但并非绝对,临证还须“四诊合参”,灵活掌握。
(二)舌诊的方法及注意事项
望舌应在充足而柔和的自然光线下进行,患者一般取正坐或仰卧位,自然伸舌,舌体放松,舌面展平,舌尖略向下,使舌体充分暴露。一般应遵循舌尖、舌中、舌根、舌边顺序望诊,先望舌苔,再望舌质。
望舌应注意,如果舌体紧张、卷曲、过分用力、时间过长,都会影响舌的气血运行而引起舌色改变。因此,若望舌一次判断不清,可令患者休息片刻,重复望舌。另外,过冷过热以及刺激性食物,常使舌色改变。望舌还应注意辨别染苔,如牛奶和钡剂可使舌苔变白、变厚;咖啡、葡萄、橄榄等可使舌苔呈黑褐色或茶褐色;蛋黄、橘子、柿子及有色糖果等,或服黄连粉、核黄素等药物,则可使苔呈黄色。张口呼吸或刚刚饮水,会影响舌面润燥情况。临床如见到苔色与病证不相符时,注意询问其饮食及服药情况,避免误诊或漏诊。
![](http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1553/398411553/398412195/20140822150734/images/128/image2.jpg)
(三)舌诊的内容
舌诊主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质,又称舌体,是舌的肌肉脉络组织,由脏腑气血荣养;舌苔,是舌面上附着的一层苔状物,由胃气、胃阴上蒸形成。舌质和舌苔的综合变化,统称舌象。
正常舌象的特征是舌体柔软,活动自如,淡红润泽,不胖不瘦,舌面上附着有一层薄薄的、颗粒均匀、润燥适中的白苔,简称“淡红舌、薄白苔”。
病理舌象,可由舌质和舌苔发生不同程度的异常改变表现出来。舌质主要反映人体脏腑的虚实,气血的盛衰;舌苔主要反映病邪的深浅,疾病的性质,正邪的消长和胃气的存亡。
1.望舌质 主要观察舌神、舌色、舌形态及舌下脉络的变化。
(1)舌神 是判断疾病预后的关键。舌体红活明润为有神,提示气血充盈,津液充足,或病情较轻,正气未伤;舌体干瘪晦暗,活动呆滞,为无神,提示气血不足,津液匮乏,正气已伤,病情危重。
(2)舌色 即舌体的颜色,常见的有淡红、淡、白、红、绛、青、紫舌七种。
1)淡红舌:舌体颜色淡红润泽,白中透红。淡红舌为气血调和的征象,常见于正常人。病理情况下多见于外感疾病初起,病情轻浅,未损伤脏腑及气血。
2)淡、白舌:舌色较正常舌色浅淡,白色偏多,红色偏少,称为淡舌。舌色白,甚至全无血色,称为白舌。主气血两虚证,阳虚证。舌淡白不泽,舌体瘦薄,属气血两虚,因气血亏虚,血不荣舌,故舌质淡白。舌淡白湿润,舌体胖嫩,多属虚寒证或阳虚水湿内停,由于阳气虚衰,运血无力,舌失血充所致。
3)红、绛舌:较正常舌色红,甚至成鲜红色,称红舌;舌色深红为绛舌。一般认为绛舌多为红舌进一步发展所致,故两者常并称红绛舌,主热证。因阳热亢盛,气血上壅于舌所致。红舌有时只局限于舌尖、舌边部。舌由红转绛,提示热势渐增,病情加重;反之,由绛转红,提示热势渐退,病情渐轻。舌色稍红或仅见舌边尖红,提示外感表热证初起;舌尖红赤者多为心火亢盛,舌边红赤者多为肝胆火旺;舌红绛而有苔者,多为外感热病热盛期,或内伤杂病脏腑阳热偏盛所致,属实热证;舌红绛而少苔或无苔,或有裂纹者,多为热病后期阴液受损;舌红少苔,或光红无苔者,为久病阴虚火旺,均属虚热证;舌红而见紫色斑点,外感热病多为热迫血妄行,吐衄发斑的先兆,内伤杂病多为内脏出血的征兆。
4)青、紫舌:舌淡紫无红者为青舌,舌深绛而暗者为紫舌,两者常常并见。舌淡而泛青紫色,为淡青紫舌;红绛舌泛青紫色,为紫红或绛紫舌;舌上局部有青紫斑点,不高于舌面,为瘀斑舌或瘀点舌。青舌主阴寒、瘀血;紫舌主气血壅滞、瘀血。舌淡紫或青紫湿润者,多是阳虚阴盛,气血运行不畅所致;舌色青为寒凝血瘀重证,提示阴寒内盛,阳气受遏,气血凝滞所致;舌紫暗或有斑点,乃气滞、寒凝、热灼而致气血运行不畅,瘀血内阻所致,见于舌尖,为心血瘀阻,见于舌边,为肝郁血瘀,全舌青紫为瘀血重证;舌紫绛干枯少津,为热盛伤津,气血壅滞,提示营血热盛;舌紫肿大可见于酒毒攻心。
(3)舌形 是指观察舌体的形状,包括荣枯、老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕和芒刺等。
1)荣、枯:舌质滋润,红活鲜明为荣舌;舌质干枯,色泽晦暗,缺少血色为枯舌。舌体红润鲜活,病情较轻,预后较好;舌体枯槁,病情危重,预后较差;舌质的荣枯是判断疾病的轻重和预后的依据,是衡量正气盛衰的标志之一。
2)老、嫩舌:舌质纹理粗糙,形色坚敛苍老,舌色较暗者为老舌;舌质纹理细腻,浮胖娇嫩,舌色浅淡者为嫩舌。老舌不论其苔色如何,均属实证、热证;嫩舌主虚证、寒证。舌质的老嫩是判断疾病虚实的标志之一。
3)胖、瘦舌:舌体较正常人的舌大而厚,伸舌满口者,称胖大舌。舌体肿大,舌色鲜红或紫红,称肿胀舌;舌体较正常人的舌瘦小而薄者,称为瘦薄舌。舌淡白体胖嫩,舌苔白滑,属气虚,阳虚,水湿痰饮阻滞之象;舌肿胀色红绛,多为热毒壅盛,心脾有热;舌体肿胀而青紫晦暗,多为中毒之征。舌瘦薄而色淡者,多是气血两虚;瘦薄而色红绛而干,少苔或无苔,多是阴液耗伤,阴虚火旺所致。
4)齿痕舌:舌边缘有齿痕者,称为齿痕舌。多因舌体胖大而受齿缘压迫所致,常与胖大舌同见。舌胖色淡白而有齿痕,多是脾虚,舌淡白而湿润,则属脾虚而寒湿壅盛;舌淡白不胖而有齿痕,舌质嫩者多属气血两虚。
5)裂纹舌:舌面有不同形状的裂纹、裂沟者,称裂纹舌。裂纹、裂沟中无舌苔覆盖者,多属病理性变化;裂纹、裂沟中有舌苔覆盖,不伴任何症状,属先天性裂纹。裂纹舌多由精血亏虚,阴津耗损,舌体失养所致。舌红绛而有裂纹,为热盛伤津,或阴液枯竭;舌淡白而有裂纹,为血虚不润;裂纹细碎者常见于年老阴虚。
6)芒刺舌:舌**增生、肥大,高起如刺,摸之棘手,称为芒刺舌。主热盛,提示脏腑阳热亢盛,或血分热盛。舌尖芒刺为心火亢盛,舌中芒刺为胃肠热盛,舌边芒刺为肝胆火盛。
(4)舌态 即观察舌体运动时的状态。舌体活动自如,为正常舌态;提示经脉畅通,气血充盛,脏腑功能协调。常见的病理舌态有强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩等异常变化。
1)强硬舌:舌体失其柔和,屈伸不利或板硬强直不能转动,称为强硬舌,或称“舌强”。舌强而干,舌色红绛少津,多见于外感热病,高热伤津,或热陷心包之证;舌体强硬,舌苔厚腻,多见于风痰阻络或痰蒙心窍之证。舌强语謇,肢体不遂,口眼歪斜,常为中风或中风先兆。
2)痿软舌:舌体软弱无力,不能随意屈伸者,称痿软舌。主气血虚极,阴精亏损。舌红绛少苔而痿,多为外感热病后期,邪热伤阴;舌光无苔而痿,为肝肾阴液枯涸;久病舌淡而痿,多见于气血虚衰。
3)颤动舌:舌体震颤抖动,不能自主者为颤动舌。轻者伸舌时颤动;重者不伸舌亦颤动。颤动舌为动风的先兆。多由气血虚衰、阴液亏损,筋脉失养,或邪热亢盛,燔灼肝经,筋脉拘急所致。舌淡白而颤动者,属血虚生风;舌红绛而颤动者,为热极生风、肝阳化风;舌红少苔而颤动者,为阴虚风动。
4)歪斜舌:伸舌时舌体偏斜于一侧,称为歪斜舌。中风或卒中后遗症。多为肝风挟痰或痰瘀阻络所致。
5)吐弄舌:舌伸出口外,不立即返回者为吐舌;舌伸出口外即回,或反复舐口唇四周者,称为弄舌。舌红吐弄,多为心脾有热;舌紫绛而吐舌,多见于疫毒攻心;小儿弄舌,多为惊风先兆,亦可见于先天愚型患儿;病情危重时出现吐舌,多为心气已绝。
6)短缩舌:舌体卷曲紧缩,不能伸长者,为短缩舌。短缩舌常与痿软舌并见。多属病情危重之象。如舌短缩而色淡青湿润,多属阳气虚衰,寒凝经脉;如舌短缩,色淡体胖有齿痕,多为风痰阻络;舌短缩色红绛而干,多是热盛伤津。
(5)舌下络脉 即位于舌系带两侧纵行的大络脉,络脉颜色为暗红色。望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。
舌下络脉的观察方法是:让患者张口,将舌体向上腭方向翘起,舌尖可轻抵上腭,勿用力过大,使舌体保持自然松弛,舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧的大络脉形态、颜色、粗细,是否有怒张、弯曲等改变。再观察周围细小络脉的形态、颜色以及有无紫色血络和紫暗的结节。
特征与主病:舌下络脉细而短,色淡红,周围小络脉不明显,舌和舌下黏膜色淡,多见于气血不足;舌下络脉粗胀,或呈紫红、紫黑、青紫、绛紫色,或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络,或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变,皆为血瘀的征象。其形成原因可有气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等,需结合其他症状综合分析。
2.望舌苔 主要观察苔质、苔色的变化。
(1)苔质 即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥脱等变化。
1)厚薄:透过舌苔,能隐约见到舌质为薄苔;不能透过舌苔见到舌质为厚苔。舌苔的厚薄,能反映病邪轻重、病位深浅及病势进退。薄苔提示胃有生发之气,是正常舌象表现之一,病理情况下,多见于疾病初起,病邪在表,病势较轻;厚苔是胃气挟湿浊邪气熏蒸所致,多见于病邪入里,或内有痰湿积滞,病势较重;舌苔由薄变厚,提示邪气由表入里,病情由轻变重;舌苔由厚转薄,则提示正胜邪退,病情由重变轻;由无苔渐生舌苔,是胃气来复;病中舌苔突然消失,为胃气已败。
2)润燥:舌苔干湿适中,不滑不燥,称润苔,是津液上承之象;舌面水分过多,扪之湿而滑利,伸舌欲滴,称为滑苔;舌苔干燥,扪之无津,甚则舌苔干裂,称为燥苔。舌苔润燥反映体内津液盈亏和输布情况。润苔是正常舌象表现之一,病理情况下,提示津液未伤;滑苔多为脾虚湿盛或阳虚水泛;燥苔提示津液已伤,多由热盛津伤或阴液亏耗,亦可因阳虚不运,津不上承所致。
3)腻腐:苔质颗粒细腻致密,上面如罩一层油腻状黏液,中间厚周边薄,刮之难去,称腻苔。苔质颗粒粗大、疏松而厚,形如豆腐渣堆积舌面,边中皆厚,揩之可去,或成片脱落,称腐苔。舌苔腻腐主要反映中焦湿浊及胃气的盛衰情况。腻苔多由湿浊邪气蒸腾上升而成,常见于湿浊、痰饮等病证。腐苔多因胃气衰败,湿浊上犯所致,常见于痰浊、食积等病证。
4)剥脱、类剥苔:舌苔部分或全部剥落,剥落处舌面光滑无苔,称剥脱苔;剥落处舌面不光滑,仍有新生苔质,称类剥苔;舌苔剥落不全,界限清楚,边缘突起,形似地图,称地图舌,又叫花剥苔,可判断胃气、胃阴的存亡,推测疾病的预后。临床意义为主胃阴枯竭,胃气匮乏,亦是全身虚弱的一种表现。
(2)苔色 指舌苔的颜色。常见的苔色有白苔、黄苔、灰黑苔三类。临床上可单独出现,也可相兼出现。各种苔色的变化应与苔质、舌色、舌的形态变化相结合。
1)白苔:白苔是最常见的苔色,有薄厚之分,多分布于舌之中根部。其他苔色均可由白苔转化而成。主表证、寒证、湿证。
苔薄白,可为正常舌苔,若见于疾病,病邪在表,病情较浅,苔薄白而润为外感风寒,苔薄白而干为外感风热;苔白而厚,主湿浊、痰饮、食积之证;苔白滑黏腻多为痰湿;苔白厚腻而干者,多为湿浊中阻,津气不化之象;苔白厚而燥裂者,多为湿温病,邪热炽盛,暴伤津液;苔白厚如积粉,舌红,多见于湿遏热伏,或瘟疫初起。
2)黄苔:黄苔有淡黄、深黄、焦黄苔三种,多分布于舌中,亦可布满全舌,黄苔多与红绛舌并见。淡黄苔多由薄白苔转化而来,又称微黄苔,深黄苔又称正黄苔,焦黄苔又称老黄苔,临证还应结合苔质薄厚、润燥的变化。主里证、热证。
黄苔为热邪熏灼所致,一般黄色越深,内热越重。白苔转黄,提示邪已入里化热;薄黄苔,多见于风热表证,热势较轻,苔薄黄而润,热未伤津,苔薄黄而干,津液已伤;苔黄厚而腻,热势较重,为湿热蕴结或食积热腐之证;苔焦黄而干裂,为里热炽盛,耗伤气阴所致;苔黄滑,舌淡胖,多为阳虚水湿不化。
3)灰黑苔:浅黑苔即称为“灰苔”,灰苔与黑苔同类,仅有程度轻重的差别,故常并称为灰黑苔。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成,因此,苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。主里热、里寒之重证。多见于热极伤阴、肾阴亏损、阳虚阴盛等证。
苔灰黑而润滑,多由白苔转化而成,主阴寒内盛,痰饮内停;苔灰黑而干燥,多由黄苔转化而成,若舌质红绛,甚则起芒刺者,无论是外感还是内伤,均为热极津枯之象。
(四)舌质和舌苔的综合诊察
临证进行舌诊时,既要望舌质,又要察舌苔。在分别掌握舌质、舌苔的基本变化和主病的前提下,两者结合综合分析,才能得到准确的诊断。
一般情况下,疾病的发生、发展过程中,舌质与舌苔的变化是一致的。如实热证多见舌红苔黄;虚热证多见舌红少苔;虚寒证多见舌淡胖苔白滑;热盛伤津则舌红苔黄燥;湿热内蕴多见舌红苔黄腻等。病变过程中,亦有舌质、舌苔变化不一致的情况,两者均从不同的侧面反映病变的本质。如湿温病,见舌红苔白腻,因体内有热而见舌红,又有湿邪内困,阳气不达,故又见白腻苔,两者皆反映疾病实质。临证若出现舌质与舌苔变化不一致时,应结合全身表现,进行综合分析,准确判定舌象的意义,为临床辨证论治提供可靠的依据。
(五)舌诊的临床意义
在疾病的发生、发展过程中,舌质与舌苔的变化是正邪斗争、病邪进退的反映,是中医辨证论治的重要观察依据之一。舌象的变化不仅能较客观地反映正气的盛衰、病位深浅、病邪性质、病势进退等情况,还可以判断疾病转归及其预后。
1.判断正气盛衰 脏腑气血充养舌质,胃气胃阴上蒸形成舌苔,故舌质红润为气血旺盛,舌质淡白则气血虚衰;舌苔薄白而润者胃气充盛,舌光无苔是胃之气阴衰败。
2.辨别病位深浅 舌苔厚薄,反映邪气深浅,病情轻重。在外感疾病中尤为明显,舌苔薄,为病邪尚浅,病位在表,病情较轻;舌苔厚,为病邪入里,病位较深,病情较重;舌质红,为热在气分,病情较重;舌质绛,为热入营血,病情深重。
3.区别病邪性质 不同性质的邪气,舌象会出现不同的反映。白苔主寒证;黄苔主热证;腐腻苔多属痰浊、食积;黄腻苔主湿热;青紫舌或舌有瘀斑多属瘀血之象。
4.推断病势进退 舌苔的变化可反映邪正消长与病位浅深,望舌苔可推断病势进退。舌苔由薄白转黄厚,由黄转灰黑色,表示邪气由表入里,由轻到重,病情进展;苔质由润转燥,提示热势加重,伤津耗液;反之,苔由厚变薄,苔质由燥转润,往往表示病邪渐退,津液复生。
5.测知病情预后 诊察舌质、舌苔可推断病情发展,判断疾病预后。舌胖瘦适中,活动自如,红活润泽,舌面有苔,是正气内存,胃气旺盛,预后多佳;若舌质干枯,舌苔剥脱,多属正气亏损,胃气衰败,病情危重,预后多凶。
舌诊在临证中虽具有重要意义,但舌的变化只是全身生理病理变化在局部的一个反映,临床应用时还必须结合其他各诊,互相参照,综合分析,方能作出正确的诊断。
知识拓展……
舌是口腔中一个重要的肌性器官,主要由舌肌、血管、神经、腺体和黏膜等组成,呈扁平而长形。舌的上面称舌背,下面称舌底,以人字沟为分界,舌背又分为舌体与舌根两部分,舌体是中医舌诊的主要部位。舌面覆盖着一层半透明的黏膜,是组成舌苔的主要部分。中医常把舌苔称为“中医的胃镜”,把舌的变化当做健康状况的晴雨表。
四、望分泌物与排泄物
望分泌物与排泄物是指观察其色、质、量的变化,以了解脏腑的盛衰及邪气的性质。一般而言,分泌物与排泄物色淡质清稀者,多为虚证、寒证;色黄质黏稠者,多为实证、热证。分泌物与排泄物包括痰、涎、涕、唾、泪、呕吐物、二便、经、带、汗液、脓液等,临证主要观察痰涎、呕吐物及二便。
(一)痰涎
痰色白清稀者,多为寒痰;质黏稠色黄或白者,多为热痰;痰少而黏,难以排出者,多为燥痰;色白量多而黏,易咳出,痰出咳平者,多为湿痰;咳吐脓血腥臭痰,为肺痈;痰中带血,或咳吐鲜血者,多为热伤肺络;肺痨久咳,痰中带血,多为虚火灼伤肺络;口中流涎清稀者,多为脾阳虚,流涎黏腻者,多为脾胃湿热。
(二)呕吐物
呕吐物清稀,无酸臭味者,多为虚证、寒证;呕吐物稠浊,有酸臭味者,多为实证、热证;朝食暮吐,暮食朝吐,宿食不化,为胃反;呕吐物秽浊酸臭,夹有不消化食物,多为食积;呕吐物色黄味苦,多为肝胆湿热;呕吐清稀痰涎者,多为痰饮内停;呕吐鲜血或血色暗红,夹有食物残渣,多属肝火犯胃,热伤血络,或瘀血内停;呕吐脓血,味腥臭者,多属内痈。
(三)二便
大便溏泻,色淡味轻者,多为虚证、寒证,色深味重者,多为实证、热证;大便燥结者,多为大肠实热,或大肠液亏;大便脓血、黏胨,多为痢疾;便血色鲜红者为血热,色黑亮者为瘀血内停,先便后血,其色黑褐为远血,病多在胃肠,先血后便,其色鲜红为近血,病多在大肠与肛门;小儿绿便有泡沫,多为消化不良或受惊。
小便清长者多为虚证、寒证;小便短赤者多为实热证;小便频数,排尿涩痛不利者为淋证,若小便短赤为热淋,小便混浊如脂膏为膏淋,尿有砂石为石淋,尿中带血为血淋;尿中带血,排尿无痛者为尿血;小儿尿如米泔,多为食滞胃肠,内生湿热,或为脾虚。
五、望小儿指纹
小儿指纹是指小儿食指掌侧面前缘浅表的脉络。望小儿指纹,适用于3岁以内幼儿,观察其指纹的部位与形色的变化,以诊察疾病的方法。望小儿指纹与诊成人寸口脉有相同的临床意义。
(一)三关部位
小儿食指按指节分为三关,食指第一节(掌指横纹至第二节横纹之间)为风关;第二节(第二节横纹至第三节横纹之间)为气关;第三节(第三节横纹至指端)为命关(图6-2)。
![](http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1553/398411553/398412195/20140822150734/images/128/image3.jpg)
(二)诊察方法
诊察指纹时,光线要明亮,医者用左手握住小儿食指端,以右手拇指在小儿食指掌侧前缘,用力适中从命关向气关、风关推数次,使指纹显露,便于诊察。
(三)诊察意义
小儿正常指纹为:色泽红紫相兼,隐现于风关之内,多为单支,粗细适中。病理情况下,指纹的部位、色泽、形态等都会发生变化。
1.浮沉分表里 脉络浮现明显者,主表证;脉络沉隐不显者,主里证。
2.色泽辨病性 指纹色泽鲜红者,多属寒证;色泽紫红者,多是热证;色泽青者,主痛证、惊风;色泽紫黑,多属血络郁闭,病情危重。
3.淡滞定虚实 指纹色淡,纹理细小者,为虚证,由气血不足,脉络失养所致;指纹色深,纹理粗大者,为实证,邪气亢盛,脉络郁滞所致。
4.三关测轻重 指纹显于风关之内,多见于外感初起,邪浅病轻,易于治疗;指纹显于气关之内,病情较重;指纹显于命关,为邪气深入脏腑,病情更重;若指纹由风关一直延伸到指端,称“透关射甲”,主病情凶险,为临床危象。
望小儿指纹,对3岁以下小儿疾病的诊断有一定的价值。在临床运用时,还必须与其他诊断方法相结合,才能作出全面正确的诊断。