第三节 问诊
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问诊,是医师通过对患者或陪诊者进行有目的地询问,以了解病情的发生发展过程、诊治经过、现在症状及与疾病有关的情况,进行诊察疾病的方法,是中医诊察疾病的重要手段和方法之一。疾病的一些情况,如发病时间、自觉症状、治疗情况、既往病史及生活起居情况等只有通过问诊才能获得,故问诊在中医诊法中占有重要的地位。
问诊的内容涉及范围较为广泛,主要包括问一般情况、既往病史、发病情况、现在症状等。问诊时,医师要抓住患者的主诉进行有目的、有步骤地询问,既要重点突出,又要全面了解。古人总结《十问歌》:“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变。妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科,天花麻疹全占验。”以供临床问诊时参考。在实际运用时,也须根据患者的不同病情,灵活而有主次地进行询问。
问诊时还应注意,态度既要严肃认真,又要和蔼可亲、耐心细致,语言应通俗易懂。必要时可启发,避免诱导性询问,以免获得的资料与病情不符,影响正确的诊断。此外,对危重急证患者应扼要地询问,以便迅速进行必要的检查,及时对患者实施抢救,待病情缓解再详细地询问。
一、问一般情况
问一般情况,包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、现住址、生活习惯等。
不同年龄、性别,往往体质强弱不同,患病后的表现也会各有特点。如同一种疾病,因年龄和生活习惯不同,会出现寒热虚实的差别,老年人易出现气血衰少,机能减退,而小儿脏腑娇嫩、生机蓬勃,易寒易热,患病多热证少寒证,实证多虚证少;女子有经、带、胎、产诸病,年龄与婚否对判断月经和胎孕具有重要意义;男子多有遗精、阳痿等证。某些职业病,如矽肺、铅中毒等,与工作环境密切相关;长期居处潮湿、野外或水中作业者,易患痹证;瘿病多具有地方性等。
二、问既往病史及家族史
了解患者既往健康状况,有助于疾病的诊断,对于目前疾病的辨证用药亦有很好的参考价值,现病史往往和既往史有一定的联系。如素体肝阳上亢者,易患中风;脾胃虚弱者易发生泄泻等;此外,询问患者家族史有助于某些传染病、遗传病的诊断。
三、问发病
发病情况,是指从发病到就诊时疾病发生、发展和变化的过程。问明发病的时间、原因、经过及诊治的情况,对于掌握目前疾病的发展规律及辨证施治,都有着重要的意义。
四、问现在症状
问现在症状,是指询问患者就诊时所患疾病的现在全部情况,是问诊的主要内容。
(一)问寒热
问寒热,是指询问患者有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临床上常见的症状之一,问寒热可以判断病邪的性质、机体阴阳的盛衰及病属外感或内伤的重要依据。寒指患者自觉怕冷的感觉,有恶寒、畏寒之别。患者自觉寒凉怕冷,虽多加衣被或近火取暖,寒冷不解者,称为恶寒,多为外感寒邪所致;患者身感寒凉怕冷,但加衣被或近火取暖,寒冷减轻或缓解者,称畏寒,多为阳气虚衰所致。热即发热,是指患者体温升高,或体温正常而自觉全身或局部发热的感觉。
问寒热,既要问明患者有无怕冷或发热的感觉,又要问清寒热出现的时间、持续的长短、寒热的轻重及伴随的症状等。
1.恶寒发热 指恶寒发热同时出现,多见于外感表证。由于感受外邪的性质不同,所以寒热表现有轻重之别。一般来说,恶寒重发热轻,多是外感风寒,为表寒证;发热重恶寒轻,多是外感风热,为表热证;寒热的轻重亦与正气强弱及感邪轻重有关,恶寒发热汗出者,为表虚证;恶寒发热无汗者,为表实证;感邪轻者,恶寒发热俱轻;感邪重者,恶寒发热俱重。恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据。
2.但寒不热 指患者只感觉怕冷而不发热,多属里寒证。新病出现此证,兼脉沉迟有力者,多为寒邪直中脏腑,郁遏阳气的实寒证;久病体弱出现此证,兼脉沉迟无力者,多为阳气虚衰,阴寒内生,形体失于温煦的虚寒证。
3.但热不寒 指患者只感觉发热而不怕冷,或恶热,多属里热证。根据发热的轻重、时间、特点等不同,可分为壮热、潮热、低热三种类型。
(1)壮热 指患者持续高热,不恶寒,反恶热。多见于里热实证,是里热亢盛蒸腾于外所致。常伴有烦渴,喜冷饮,舌红苔黄,脉实等。
(2)潮热 指患者发热如潮水一样,定时发热或定时热甚。其中,热势较高,每至日晡(申时,即下午3~5时)之时,热势更甚,兼见面赤,口渴,腹满便秘,舌红苔黄燥,脉实等,称阳明潮热,因邪热郁结阳明,日晡为阳明经气旺盛之时,故日晡热甚;午后或夜间低热,晨起减轻,多伴有五心烦热,颧红咽干,骨蒸盗汗,舌红少苔,脉细数等,称阴虚潮热,多为阴虚不能制约阳气,午后及夜间阳气失敛,外散于肌肤而致;午后热甚,身热不扬,兼见头身困重,胸闷呕恶,大便不爽,苔腻等,称为湿温潮热,多为湿遏热伏,热难透达,故身热不扬。
(3)低热 指患者长期发热,但热势不高,或自觉发热而体温正常。临床多见于阴虚发热、气虚发热。
4.寒热往来 指恶寒与发热交替发作,是正邪交争于半表半里、互为进退之象,见于少阳证或疟疾。寒热往来,若发无定时,伴口苦咽干,目眩者,为少阳证,为外感病邪达半表半里阶段,邪正相持不下,邪胜则恶寒,正胜则发热,故恶寒与发热交替发作;若发有定时,兼剧烈头痛,口渴汗出者,常见于疟疾,由于疟邪伏藏于半表半里之间,入与阴争则寒,出与阳争则热,故寒战与发热交替出现,休作有时。
(二)问汗
汗是阳气蒸化津液外出体表的代谢产物。正常汗出有滋润皮肤,调和营卫,协调机体阴阳平衡的作用。问汗应重点了解有无汗出、出汗的时间、多少、性状、出汗的部位及兼症等。问汗出,可诊察病邪性质、正邪盛衰、气血盈亏,判断病情的轻重和预后。
1.表证辨汗 可了解外邪的性质和正气的盛衰等情况。表证无汗,兼恶寒重,发热轻,头项强痛,脉浮紧,为外感风寒表实证,因寒性收引,致腠理闭塞,故无汗。表证有汗,兼恶寒发热,脉浮无力,为外感风寒表虚证,因气虚不能固摄津液,故有汗出;若兼发热重,微恶风寒,口干咽痛,脉浮数,为外感风热的表热证,风性开泄,热性升散,使腠理开张,津液外泄而汗出。
2.里证辨汗 可了解病性的寒热和机体阴阳的盛衰变化,里证辨汗主要有四种情况。
(1)自汗 指日间经常汗出,动则加重,常伴有气短懒言、倦怠乏力等,多属气虚、阳虚证,因阳气虚弱,失于固摄,津液外泄所致。
(2)盗汗 指睡时汗出,醒则汗止,常兼有潮热、颧红等,属阴虚证,由阴虚生内热,虚热迫津外泄所致。
(3)大汗 指全身大量汗出,兼面赤、烦渴、脉洪大者,属里实热证,因里热亢盛,蒸津外泄所致;若冷汗淋漓,兼见面白肢冷,脉微欲绝者,为亡阳证;若汗热味咸而黏,兼见两颧潮红,五心烦热者,为亡阴证,均属危重证候。
(4)战汗 指患者先恶寒战栗,继而汗出者,多见于急性热病,是邪正相争剧烈,疾病发展的转折点。若汗出热退,脉静身凉,是邪去正复之佳象;若汗出而身热不减,仍烦躁不安,脉来疾急,为邪盛正衰之危候。
3.局部辨汗
(1)头汗 仅头部汗出,伴四肢厥冷,脉微欲绝者,为元阳离散,虚阳上越之危象;头汗伴面红,口渴,舌红苔黄,脉数者,为上焦邪热郁蒸;头汗伴头身困重,脘闷纳呆,舌红苔黄腻者,为中焦湿热上蒸。
(2)半身汗出 患者仅半侧身体汗出,多因风痰、风湿或瘀血阻络,营卫失和所致,可见于中风、痿证、偏瘫患者。
(3)手足心汗 手足心汗出,多与中焦湿热或阴虚内热有关,由于脾主四肢,手足心又为阴经所布,故阴虚内热或脾胃湿热则可循经熏蒸于手足心而见多汗。
(三)问疼痛
疼痛是诸多疾病中最常见的症状之一,可发生于人体各个部位,其形成机理主要有虚、实两个方面。外感邪气、气滞血瘀、痰湿阻滞、食滞虫积等阻滞经络,使气血运行不畅,即“不通则痛”,属实证,多见于新病,痛势较剧且拒按;阴阳气血不足,使脏腑经络失于濡养,即“不荣则痛”,属虚证,多见于久病,痛势缓且喜按。问疼痛,主要问疼痛的性质、部位、持续时间、加剧或缓解的因素及兼证,可以了解病变所在脏腑和经络以及疾病的寒热虚实等情况。
1.问疼痛部位
(1)头痛 头为诸阳之会,手足三阳经均上循头面,厥阴经上行至巅顶,故根据头痛发生部位,可以判断病属何经。枕部头痛,痛连项背者,属太阳经头痛;头痛位于前额及眉棱骨等处,属阳明经头痛;头痛多在两颞或太阳穴附近,连及耳部,属少阳经头痛;头痛在巅顶部位,或痛连目系,属厥阴经头痛。另外,五脏六腑精气皆上注于头,外感邪气、内伤诸证,均可导致头痛。根据头痛的不同情况及兼证,可辨别外感内伤及病性的寒热虚实变化。凡发病急,病程短,头痛较剧,痛无休止者,多见于外感头痛,属实证;凡发病缓慢,病程长,头痛较缓,时痛时止者,多见于内伤头痛,属虚证。
(2)胸痛 胸为心肺所居之处,故胸痛多见于心肺病变。胸痛而憋闷,痛引肩臂者,为胸痹,多因胸阳不振,痰浊内阻,或气滞血瘀,导致心脉瘀阻不畅所致;若胸痛彻背,痛势剧烈,面色青紫,四肢厥冷,脉微欲绝者,为真心痛,多为心脉骤然痹阻不通所致;胸痛发热,咳吐黄痰者,为肺实热证;胸痛,潮热盗汗,干咳少痰或痰中带血者,为肺阴虚证;胸痛身热,咳吐脓血腥臭痰者,为肺痈;两胁肋胀痛走窜,善太息,急躁易怒者,多为肝郁气滞。
(3)腹痛 腹部分为大腹、小腹、少腹三部分。脐以上为大腹,亦称上腹,上腹疼痛多属脾胃病变,疼痛喜温喜按,为脾胃虚寒或寒客腹中;灼热疼痛,消谷善饥,口臭便秘,属胃火炽盛;胀满疼痛,嗳腐吞酸,为宿食阻滞;脐以下为小腹,小腹疼痛多属大小肠、膀胱、胞宫病变,小腹胀痛,小便不利者,多为膀胱气化不利;小腹两侧为少腹,是肝经所过之处,少腹疼痛多属肝胆病变,少腹冷痛,牵引阴部,为寒滞肝脉;脐周疼痛,有块状物或条状物,按之可移者,多为虫积。
(4)腰痛 腰为肾之府,腰痛是肾病的主要表现。若腰部隐隐作痛,反复发作,酸软无力者,为肾虚腰痛;若腰部冷痛重着,阴雨天加剧者,为寒湿腰痛;若急性腰痛,疼痛较剧,位置固定,难于转侧俯仰者,为瘀血腰痛,多因跌仆扭伤所致。
(5)四肢痛 四肢关节疼痛,多见于痹证。常因风寒湿邪侵袭,阻碍气血运行所致。其中疼痛游走不定者,为“行痹”,感受风邪为主所致;疼痛剧烈,得温痛缓者,为“痛痹”,感受寒邪为主所致;疼痛重着者,为“着痹”,感受湿邪为主所致;灼热疼痛,伴关节红肿者,为“热痹”,感受热邪为主,或寒湿郁而化热所致;独见足跟疼痛,或痛掣腰背,或腰膝酸痛者,多属肾虚。
2.问疼痛性质 疼痛的病因病机不同,其性质和特点也各异。问疼痛的性质,可以帮助辨析疼痛的病因与病机。疼痛伴胀闷,称胀痛,是气滞疼痛的特点,多由气机阻滞、运行不畅所致,以胁肋、胃脘、胸腹胀痛多见;疼痛如刺如锥,称刺痛,是瘀血疼痛的特点,各种原因导致血行不畅,脉络瘀阻,或离经之血不能及时消散所致;疼痛伴有重着感,为重痛,多为湿邪阻滞气血所致;疼痛伴有灼热感,为灼痛,多为邪热亢盛窜入经络所致;疼痛有冷感而喜暖,为冷痛,多为寒邪阻络或阳虚失于温煦所致;痛处游走不定,称窜痛,多为气滞或风胜所致;痛势不剧,但绵绵不休,为隐痛,隐痛是虚证疼痛的特点,多因精血亏虚,脏腑筋脉失于濡养所致。
(四)问饮食与口味
问饮食与口味,可以了解脾胃功能的强弱,脏腑的虚实以及病性的寒热等情况,判断疾病的预后与转归,主要包括问食欲与食量、口渴与饮水及口味等情况。
1.食欲与食量 问食欲与食量,可以了解患者的食欲状况,进食多少,对判断脾胃的功能状况有重要意义。食欲缺乏,伴体倦乏力,腹胀便溏,舌淡,脉虚,多为脾胃虚弱,伴脘闷纳呆,头身困重,苔腻,多为湿邪困脾;若厌食,脘腹胀满,嗳气酸腐,则为宿食停留;厌食油腻,伴呕恶胁痛,身目发黄,为黄疸;喜热食或食后常有饱胀感,多为脾胃虚寒;消谷善饥,为胃火炽盛,若伴形体消瘦,多饮,多尿者,为消渴证;饥不欲食,舌红少津,是胃阴不足,虚火内扰所致;久病重病,厌食日久,突然思食、多食,为脾胃之气将绝,属“回光返照”之象;小儿嗜食异物,如煤渣、泥土等,多为虫积。
2.口渴与饮水 问口渴与饮水,常能反映体内津液的盈亏和输布情况,从而了解病性的寒热。口不渴,表示津液未伤,常见于寒证;口渴多饮,表示津液已伤。若口渴喜冷饮,伴高热,多汗,舌红苔黄,脉洪大者,为热盛伤津;口渴引饮,伴小便量多,多食易饥消瘦者,为消渴病;口渴不多饮,为津伤不重,或津液输布障碍之象。口渴喜热饮,饮水量少,或水入即吐者,为痰饮水湿内停;口干但漱口不欲咽者,为瘀血内停;渴不欲饮,伴颧红咽干,潮热盗汗者,为阴虚证。
3.口味 问口味,即询问患者口中的异常味觉。借此了解脏腑尤其是脾胃病变的情况。如口淡无味,为脾胃虚弱;口甜或黏腻,为脾胃湿热;口中泛酸,多为肝胃不和,或肝胃郁热;口味酸腐,多为食积内停;口苦,多为热证;口咸,多属肾病。
(五)问二便
问二便的排泄,可以了解脾胃、大肠、肺、肾及膀胱的功能状况,判断病变所在脏腑及病性的寒热虚实变化。主要询问排便的次数和时间,以及二便的量、色、质、气味的变化,排便时的异常感觉和伴随的症状等。
1.问大便 正常人每日排便一次,便出通畅,为黄褐色成形软便,粪内无脓血、黏液及未消化食物等。
(1)便秘 指大便燥结排出困难,排便次数减少,甚则多日不行。久病、年老体弱、产后便秘,多为津亏血少,或气阴两虚,属虚证便秘;新病便秘,腹满胀痛或发热者,多为邪热亢盛、实邪壅滞,属实证便秘。
(2)泄泻 指排便次数增多,大便不成形,或如水样下注。泄泻有寒热虚实之分,大便溏泻,伴食少神疲,腹胀隐痛,多属脾胃虚弱;泻下急迫,色黄褐而臭,肛门灼热,为湿热泄泻;泻如稀水,色淡黄而味腥臭,为寒湿泄泻;若兼见脓血便,里急后重,为痢疾;泻下酸腐臭秽,腹胀肠鸣,泻后痛减,为伤食泻;大便时干时稀,多为肝脾不调;黎明腹痛即泻,泄后则安,多为脾肾阳虚所致五更泻。
2.问小便 小便量多色淡,兼畏寒肢冷者,属肾阳虚证;尿量频多,兼多饮多食,形体消瘦者,属消渴病;小便短赤,多属热盛伤津,或汗、吐、下后伤津所致;尿少水肿,属水湿内停、气化不利的水肿病;小便癃闭,多见于湿热蕴结膀胱,或瘀血、结石阻滞所致;小便频数、遗尿、失禁,多为肾气不固,膀胱失约;小便频数,排便急迫,涩滞疼痛,为淋证,伴小便短赤,为热淋,伴尿有砂石者为石淋,伴尿血者,为血淋,伴尿有脂膏者,为膏淋。
(六)问睡眠
睡眠是人体适应自然昼夜变化,维持体内阴阳平衡而进行的生理活动,具有一定的规律性,与人体卫气的循行和阴阳的盛衰密切相关。在正常情况下,卫气昼行于阳经,阳气盛则觉醒;夜行于阴经,阴气盛则睡寐。睡眠的异常变化,是人体阴阳盛衰的反映。问睡眠应注意睡眠的多少,睡眠的情况及伴有症状,睡眠异常有失眠和嗜睡两种。
1.失眠 指经常不能获得正常睡眠,是阳不入阴,神不守舍的病理表现。失眠伴面色苍白、心悸、健忘、多梦,多属心血不足;伴心烦、潮热、盗汗,多属阴虚火旺,心肾不交;伴烦躁、口苦、呕吐痰涎,多为痰火扰心;伴纳呆、嗳气酸腐,为食滞胃脘,“胃不和则卧不安”。
2.嗜唾 指不分昼夜,时时欲睡,睡后不易醒,精神不振,头沉困倦。多由阳虚阴盛或痰湿困脾,心神被蒙蔽所致。嗜睡伴头昏蒙,身重脘闷者,为痰湿困脾,清阳不升所致;饭后嗜睡,兼神疲倦怠,食少纳呆者,多为脾失健运所致;大病、久病,精神疲乏而嗜睡,是正气虚衰的表现;外感热病,出现高热昏睡,是热入心包,蒙蔽心神所致。
(七)问经带
女性患者在问诊时,除了解一般情况外,还应当注意询问经、带、胎、产情况,以全面收集病情资料及诊察妇科疾病。
1.问月经 正常女性,一般14岁左右月经开始来潮,称为初潮。至49岁左右,月经停止,称为绝经。月经周期一般为28天左右,经期为3~7天,量适中,色正红。询问月经应注意了解初潮、末次月经、绝经年龄、月经周期、经期、经量、经色、经质的变化以及有无痛经、闭经等情况。
(1)周期异常 月经周期提前7天以上者,称为月经先期,量多,色深红,质稠,伴口干口苦,多为实热证;量少,色鲜红,质稠,伴潮热盗汗,多为虚热证;量少,色淡,质稀,伴面色不华,多属气血不足。月经周期延后7天以上者,称为月经后期,色暗有血块,兼经前或经期腹痛,多为瘀血、实寒证;色淡量少,兼经后或经期腹痛,多为血虚、虚寒证。月经或提前或延后7天以上,周期错乱不定者,称月经先后无定期,多见于肝郁气滞,肾虚冲任失调,疏泄封藏失司所致。
(2)经量异常 健康女子经期排出的血量,一般为50~100ml。月经量多,色红质稠者,为实证、热证,量多,色淡质稀者,为气虚证;月经量少,色淡质稀者,为精血亏虚;量少,色紫暗有块者,为瘀血阻滞、经脉不畅所致。
(3)闭经 指女子年逾18周岁月经尚未初潮,或已行经而又中断达3月以上者,排除妊娠、哺乳、绝经,称为闭经。虚证多因气血虚弱,肝肾亏虚导致;实证多因气滞血瘀,痰湿阻滞导致。
(4)崩漏 指经血非时忽然暴下不止或淋漓不尽者,谓之“崩漏”,前者称“崩中”,后者称“漏下”。因病因病机基本相同,又相互兼见,故崩漏并提。崩漏,色红质稠有块者,多属实证、热证;色淡质稀无块者,为冲任不固、脾不统血所致,属虚证。
2.问带下 正常情况下,妇女**分泌少量白色黏液,无色无味,起滋润作用。问带下,应注意带下的量、色、质、味等的异常变化。带下量多、色白、质清稀、无臭味者,为脾虚,寒湿下注所致;带下量多、色黄、质黏稠、味臭秽,为湿热下注所致;带下有血,赤白夹杂,多属肝经郁热,或湿热下注。另外,绝经后妇女出现赤白带下,须考虑恶性病变引起,应及时诊治,以防延误病情。
(八)问小儿
询问小儿的病情,主要由亲属提供。除一般问诊外,还应根据小儿的特点,询问出生前后情况,发育状况,喂养方法,预防接种及是否患过麻疹、水痘等传染病史,有无遗传性疾病等。问起病,应注意有无惊吓、受寒、伤食等情况。
问诊,是医师通过对患者或陪诊者进行有目的地询问,以了解病情的发生发展过程、诊治经过、现在症状及与疾病有关的情况,进行诊察疾病的方法,是中医诊察疾病的重要手段和方法之一。疾病的一些情况,如发病时间、自觉症状、治疗情况、既往病史及生活起居情况等只有通过问诊才能获得,故问诊在中医诊法中占有重要的地位。
问诊的内容涉及范围较为广泛,主要包括问一般情况、既往病史、发病情况、现在症状等。问诊时,医师要抓住患者的主诉进行有目的、有步骤地询问,既要重点突出,又要全面了解。古人总结《十问歌》:“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变。妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科,天花麻疹全占验。”以供临床问诊时参考。在实际运用时,也须根据患者的不同病情,灵活而有主次地进行询问。
问诊时还应注意,态度既要严肃认真,又要和蔼可亲、耐心细致,语言应通俗易懂。必要时可启发,避免诱导性询问,以免获得的资料与病情不符,影响正确的诊断。此外,对危重急证患者应扼要地询问,以便迅速进行必要的检查,及时对患者实施抢救,待病情缓解再详细地询问。
一、问一般情况
问一般情况,包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、现住址、生活习惯等。
不同年龄、性别,往往体质强弱不同,患病后的表现也会各有特点。如同一种疾病,因年龄和生活习惯不同,会出现寒热虚实的差别,老年人易出现气血衰少,机能减退,而小儿脏腑娇嫩、生机蓬勃,易寒易热,患病多热证少寒证,实证多虚证少;女子有经、带、胎、产诸病,年龄与婚否对判断月经和胎孕具有重要意义;男子多有遗精、阳痿等证。某些职业病,如矽肺、铅中毒等,与工作环境密切相关;长期居处潮湿、野外或水中作业者,易患痹证;瘿病多具有地方性等。
二、问既往病史及家族史
了解患者既往健康状况,有助于疾病的诊断,对于目前疾病的辨证用药亦有很好的参考价值,现病史往往和既往史有一定的联系。如素体肝阳上亢者,易患中风;脾胃虚弱者易发生泄泻等;此外,询问患者家族史有助于某些传染病、遗传病的诊断。
三、问发病
发病情况,是指从发病到就诊时疾病发生、发展和变化的过程。问明发病的时间、原因、经过及诊治的情况,对于掌握目前疾病的发展规律及辨证施治,都有着重要的意义。
四、问现在症状
问现在症状,是指询问患者就诊时所患疾病的现在全部情况,是问诊的主要内容。
(一)问寒热
问寒热,是指询问患者有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临床上常见的症状之一,问寒热可以判断病邪的性质、机体阴阳的盛衰及病属外感或内伤的重要依据。寒指患者自觉怕冷的感觉,有恶寒、畏寒之别。患者自觉寒凉怕冷,虽多加衣被或近火取暖,寒冷不解者,称为恶寒,多为外感寒邪所致;患者身感寒凉怕冷,但加衣被或近火取暖,寒冷减轻或缓解者,称畏寒,多为阳气虚衰所致。热即发热,是指患者体温升高,或体温正常而自觉全身或局部发热的感觉。
问寒热,既要问明患者有无怕冷或发热的感觉,又要问清寒热出现的时间、持续的长短、寒热的轻重及伴随的症状等。
1.恶寒发热 指恶寒发热同时出现,多见于外感表证。由于感受外邪的性质不同,所以寒热表现有轻重之别。一般来说,恶寒重发热轻,多是外感风寒,为表寒证;发热重恶寒轻,多是外感风热,为表热证;寒热的轻重亦与正气强弱及感邪轻重有关,恶寒发热汗出者,为表虚证;恶寒发热无汗者,为表实证;感邪轻者,恶寒发热俱轻;感邪重者,恶寒发热俱重。恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据。
2.但寒不热 指患者只感觉怕冷而不发热,多属里寒证。新病出现此证,兼脉沉迟有力者,多为寒邪直中脏腑,郁遏阳气的实寒证;久病体弱出现此证,兼脉沉迟无力者,多为阳气虚衰,阴寒内生,形体失于温煦的虚寒证。
3.但热不寒 指患者只感觉发热而不怕冷,或恶热,多属里热证。根据发热的轻重、时间、特点等不同,可分为壮热、潮热、低热三种类型。
(1)壮热 指患者持续高热,不恶寒,反恶热。多见于里热实证,是里热亢盛蒸腾于外所致。常伴有烦渴,喜冷饮,舌红苔黄,脉实等。
(2)潮热 指患者发热如潮水一样,定时发热或定时热甚。其中,热势较高,每至日晡(申时,即下午3~5时)之时,热势更甚,兼见面赤,口渴,腹满便秘,舌红苔黄燥,脉实等,称阳明潮热,因邪热郁结阳明,日晡为阳明经气旺盛之时,故日晡热甚;午后或夜间低热,晨起减轻,多伴有五心烦热,颧红咽干,骨蒸盗汗,舌红少苔,脉细数等,称阴虚潮热,多为阴虚不能制约阳气,午后及夜间阳气失敛,外散于肌肤而致;午后热甚,身热不扬,兼见头身困重,胸闷呕恶,大便不爽,苔腻等,称为湿温潮热,多为湿遏热伏,热难透达,故身热不扬。
(3)低热 指患者长期发热,但热势不高,或自觉发热而体温正常。临床多见于阴虚发热、气虚发热。
4.寒热往来 指恶寒与发热交替发作,是正邪交争于半表半里、互为进退之象,见于少阳证或疟疾。寒热往来,若发无定时,伴口苦咽干,目眩者,为少阳证,为外感病邪达半表半里阶段,邪正相持不下,邪胜则恶寒,正胜则发热,故恶寒与发热交替发作;若发有定时,兼剧烈头痛,口渴汗出者,常见于疟疾,由于疟邪伏藏于半表半里之间,入与阴争则寒,出与阳争则热,故寒战与发热交替出现,休作有时。
(二)问汗
汗是阳气蒸化津液外出体表的代谢产物。正常汗出有滋润皮肤,调和营卫,协调机体阴阳平衡的作用。问汗应重点了解有无汗出、出汗的时间、多少、性状、出汗的部位及兼症等。问汗出,可诊察病邪性质、正邪盛衰、气血盈亏,判断病情的轻重和预后。
1.表证辨汗 可了解外邪的性质和正气的盛衰等情况。表证无汗,兼恶寒重,发热轻,头项强痛,脉浮紧,为外感风寒表实证,因寒性收引,致腠理闭塞,故无汗。表证有汗,兼恶寒发热,脉浮无力,为外感风寒表虚证,因气虚不能固摄津液,故有汗出;若兼发热重,微恶风寒,口干咽痛,脉浮数,为外感风热的表热证,风性开泄,热性升散,使腠理开张,津液外泄而汗出。
2.里证辨汗 可了解病性的寒热和机体阴阳的盛衰变化,里证辨汗主要有四种情况。
(1)自汗 指日间经常汗出,动则加重,常伴有气短懒言、倦怠乏力等,多属气虚、阳虚证,因阳气虚弱,失于固摄,津液外泄所致。
(2)盗汗 指睡时汗出,醒则汗止,常兼有潮热、颧红等,属阴虚证,由阴虚生内热,虚热迫津外泄所致。
(3)大汗 指全身大量汗出,兼面赤、烦渴、脉洪大者,属里实热证,因里热亢盛,蒸津外泄所致;若冷汗淋漓,兼见面白肢冷,脉微欲绝者,为亡阳证;若汗热味咸而黏,兼见两颧潮红,五心烦热者,为亡阴证,均属危重证候。
(4)战汗 指患者先恶寒战栗,继而汗出者,多见于急性热病,是邪正相争剧烈,疾病发展的转折点。若汗出热退,脉静身凉,是邪去正复之佳象;若汗出而身热不减,仍烦躁不安,脉来疾急,为邪盛正衰之危候。
3.局部辨汗
(1)头汗 仅头部汗出,伴四肢厥冷,脉微欲绝者,为元阳离散,虚阳上越之危象;头汗伴面红,口渴,舌红苔黄,脉数者,为上焦邪热郁蒸;头汗伴头身困重,脘闷纳呆,舌红苔黄腻者,为中焦湿热上蒸。
(2)半身汗出 患者仅半侧身体汗出,多因风痰、风湿或瘀血阻络,营卫失和所致,可见于中风、痿证、偏瘫患者。
(3)手足心汗 手足心汗出,多与中焦湿热或阴虚内热有关,由于脾主四肢,手足心又为阴经所布,故阴虚内热或脾胃湿热则可循经熏蒸于手足心而见多汗。
(三)问疼痛
疼痛是诸多疾病中最常见的症状之一,可发生于人体各个部位,其形成机理主要有虚、实两个方面。外感邪气、气滞血瘀、痰湿阻滞、食滞虫积等阻滞经络,使气血运行不畅,即“不通则痛”,属实证,多见于新病,痛势较剧且拒按;阴阳气血不足,使脏腑经络失于濡养,即“不荣则痛”,属虚证,多见于久病,痛势缓且喜按。问疼痛,主要问疼痛的性质、部位、持续时间、加剧或缓解的因素及兼证,可以了解病变所在脏腑和经络以及疾病的寒热虚实等情况。
1.问疼痛部位
(1)头痛 头为诸阳之会,手足三阳经均上循头面,厥阴经上行至巅顶,故根据头痛发生部位,可以判断病属何经。枕部头痛,痛连项背者,属太阳经头痛;头痛位于前额及眉棱骨等处,属阳明经头痛;头痛多在两颞或太阳穴附近,连及耳部,属少阳经头痛;头痛在巅顶部位,或痛连目系,属厥阴经头痛。另外,五脏六腑精气皆上注于头,外感邪气、内伤诸证,均可导致头痛。根据头痛的不同情况及兼证,可辨别外感内伤及病性的寒热虚实变化。凡发病急,病程短,头痛较剧,痛无休止者,多见于外感头痛,属实证;凡发病缓慢,病程长,头痛较缓,时痛时止者,多见于内伤头痛,属虚证。
(2)胸痛 胸为心肺所居之处,故胸痛多见于心肺病变。胸痛而憋闷,痛引肩臂者,为胸痹,多因胸阳不振,痰浊内阻,或气滞血瘀,导致心脉瘀阻不畅所致;若胸痛彻背,痛势剧烈,面色青紫,四肢厥冷,脉微欲绝者,为真心痛,多为心脉骤然痹阻不通所致;胸痛发热,咳吐黄痰者,为肺实热证;胸痛,潮热盗汗,干咳少痰或痰中带血者,为肺阴虚证;胸痛身热,咳吐脓血腥臭痰者,为肺痈;两胁肋胀痛走窜,善太息,急躁易怒者,多为肝郁气滞。
(3)腹痛 腹部分为大腹、小腹、少腹三部分。脐以上为大腹,亦称上腹,上腹疼痛多属脾胃病变,疼痛喜温喜按,为脾胃虚寒或寒客腹中;灼热疼痛,消谷善饥,口臭便秘,属胃火炽盛;胀满疼痛,嗳腐吞酸,为宿食阻滞;脐以下为小腹,小腹疼痛多属大小肠、膀胱、胞宫病变,小腹胀痛,小便不利者,多为膀胱气化不利;小腹两侧为少腹,是肝经所过之处,少腹疼痛多属肝胆病变,少腹冷痛,牵引阴部,为寒滞肝脉;脐周疼痛,有块状物或条状物,按之可移者,多为虫积。
(4)腰痛 腰为肾之府,腰痛是肾病的主要表现。若腰部隐隐作痛,反复发作,酸软无力者,为肾虚腰痛;若腰部冷痛重着,阴雨天加剧者,为寒湿腰痛;若急性腰痛,疼痛较剧,位置固定,难于转侧俯仰者,为瘀血腰痛,多因跌仆扭伤所致。
(5)四肢痛 四肢关节疼痛,多见于痹证。常因风寒湿邪侵袭,阻碍气血运行所致。其中疼痛游走不定者,为“行痹”,感受风邪为主所致;疼痛剧烈,得温痛缓者,为“痛痹”,感受寒邪为主所致;疼痛重着者,为“着痹”,感受湿邪为主所致;灼热疼痛,伴关节红肿者,为“热痹”,感受热邪为主,或寒湿郁而化热所致;独见足跟疼痛,或痛掣腰背,或腰膝酸痛者,多属肾虚。
2.问疼痛性质 疼痛的病因病机不同,其性质和特点也各异。问疼痛的性质,可以帮助辨析疼痛的病因与病机。疼痛伴胀闷,称胀痛,是气滞疼痛的特点,多由气机阻滞、运行不畅所致,以胁肋、胃脘、胸腹胀痛多见;疼痛如刺如锥,称刺痛,是瘀血疼痛的特点,各种原因导致血行不畅,脉络瘀阻,或离经之血不能及时消散所致;疼痛伴有重着感,为重痛,多为湿邪阻滞气血所致;疼痛伴有灼热感,为灼痛,多为邪热亢盛窜入经络所致;疼痛有冷感而喜暖,为冷痛,多为寒邪阻络或阳虚失于温煦所致;痛处游走不定,称窜痛,多为气滞或风胜所致;痛势不剧,但绵绵不休,为隐痛,隐痛是虚证疼痛的特点,多因精血亏虚,脏腑筋脉失于濡养所致。
(四)问饮食与口味
问饮食与口味,可以了解脾胃功能的强弱,脏腑的虚实以及病性的寒热等情况,判断疾病的预后与转归,主要包括问食欲与食量、口渴与饮水及口味等情况。
1.食欲与食量 问食欲与食量,可以了解患者的食欲状况,进食多少,对判断脾胃的功能状况有重要意义。食欲缺乏,伴体倦乏力,腹胀便溏,舌淡,脉虚,多为脾胃虚弱,伴脘闷纳呆,头身困重,苔腻,多为湿邪困脾;若厌食,脘腹胀满,嗳气酸腐,则为宿食停留;厌食油腻,伴呕恶胁痛,身目发黄,为黄疸;喜热食或食后常有饱胀感,多为脾胃虚寒;消谷善饥,为胃火炽盛,若伴形体消瘦,多饮,多尿者,为消渴证;饥不欲食,舌红少津,是胃阴不足,虚火内扰所致;久病重病,厌食日久,突然思食、多食,为脾胃之气将绝,属“回光返照”之象;小儿嗜食异物,如煤渣、泥土等,多为虫积。
2.口渴与饮水 问口渴与饮水,常能反映体内津液的盈亏和输布情况,从而了解病性的寒热。口不渴,表示津液未伤,常见于寒证;口渴多饮,表示津液已伤。若口渴喜冷饮,伴高热,多汗,舌红苔黄,脉洪大者,为热盛伤津;口渴引饮,伴小便量多,多食易饥消瘦者,为消渴病;口渴不多饮,为津伤不重,或津液输布障碍之象。口渴喜热饮,饮水量少,或水入即吐者,为痰饮水湿内停;口干但漱口不欲咽者,为瘀血内停;渴不欲饮,伴颧红咽干,潮热盗汗者,为阴虚证。
3.口味 问口味,即询问患者口中的异常味觉。借此了解脏腑尤其是脾胃病变的情况。如口淡无味,为脾胃虚弱;口甜或黏腻,为脾胃湿热;口中泛酸,多为肝胃不和,或肝胃郁热;口味酸腐,多为食积内停;口苦,多为热证;口咸,多属肾病。
(五)问二便
问二便的排泄,可以了解脾胃、大肠、肺、肾及膀胱的功能状况,判断病变所在脏腑及病性的寒热虚实变化。主要询问排便的次数和时间,以及二便的量、色、质、气味的变化,排便时的异常感觉和伴随的症状等。
1.问大便 正常人每日排便一次,便出通畅,为黄褐色成形软便,粪内无脓血、黏液及未消化食物等。
(1)便秘 指大便燥结排出困难,排便次数减少,甚则多日不行。久病、年老体弱、产后便秘,多为津亏血少,或气阴两虚,属虚证便秘;新病便秘,腹满胀痛或发热者,多为邪热亢盛、实邪壅滞,属实证便秘。
(2)泄泻 指排便次数增多,大便不成形,或如水样下注。泄泻有寒热虚实之分,大便溏泻,伴食少神疲,腹胀隐痛,多属脾胃虚弱;泻下急迫,色黄褐而臭,肛门灼热,为湿热泄泻;泻如稀水,色淡黄而味腥臭,为寒湿泄泻;若兼见脓血便,里急后重,为痢疾;泻下酸腐臭秽,腹胀肠鸣,泻后痛减,为伤食泻;大便时干时稀,多为肝脾不调;黎明腹痛即泻,泄后则安,多为脾肾阳虚所致五更泻。
2.问小便 小便量多色淡,兼畏寒肢冷者,属肾阳虚证;尿量频多,兼多饮多食,形体消瘦者,属消渴病;小便短赤,多属热盛伤津,或汗、吐、下后伤津所致;尿少水肿,属水湿内停、气化不利的水肿病;小便癃闭,多见于湿热蕴结膀胱,或瘀血、结石阻滞所致;小便频数、遗尿、失禁,多为肾气不固,膀胱失约;小便频数,排便急迫,涩滞疼痛,为淋证,伴小便短赤,为热淋,伴尿有砂石者为石淋,伴尿血者,为血淋,伴尿有脂膏者,为膏淋。
(六)问睡眠
睡眠是人体适应自然昼夜变化,维持体内阴阳平衡而进行的生理活动,具有一定的规律性,与人体卫气的循行和阴阳的盛衰密切相关。在正常情况下,卫气昼行于阳经,阳气盛则觉醒;夜行于阴经,阴气盛则睡寐。睡眠的异常变化,是人体阴阳盛衰的反映。问睡眠应注意睡眠的多少,睡眠的情况及伴有症状,睡眠异常有失眠和嗜睡两种。
1.失眠 指经常不能获得正常睡眠,是阳不入阴,神不守舍的病理表现。失眠伴面色苍白、心悸、健忘、多梦,多属心血不足;伴心烦、潮热、盗汗,多属阴虚火旺,心肾不交;伴烦躁、口苦、呕吐痰涎,多为痰火扰心;伴纳呆、嗳气酸腐,为食滞胃脘,“胃不和则卧不安”。
2.嗜唾 指不分昼夜,时时欲睡,睡后不易醒,精神不振,头沉困倦。多由阳虚阴盛或痰湿困脾,心神被蒙蔽所致。嗜睡伴头昏蒙,身重脘闷者,为痰湿困脾,清阳不升所致;饭后嗜睡,兼神疲倦怠,食少纳呆者,多为脾失健运所致;大病、久病,精神疲乏而嗜睡,是正气虚衰的表现;外感热病,出现高热昏睡,是热入心包,蒙蔽心神所致。
(七)问经带
女性患者在问诊时,除了解一般情况外,还应当注意询问经、带、胎、产情况,以全面收集病情资料及诊察妇科疾病。
1.问月经 正常女性,一般14岁左右月经开始来潮,称为初潮。至49岁左右,月经停止,称为绝经。月经周期一般为28天左右,经期为3~7天,量适中,色正红。询问月经应注意了解初潮、末次月经、绝经年龄、月经周期、经期、经量、经色、经质的变化以及有无痛经、闭经等情况。
(1)周期异常 月经周期提前7天以上者,称为月经先期,量多,色深红,质稠,伴口干口苦,多为实热证;量少,色鲜红,质稠,伴潮热盗汗,多为虚热证;量少,色淡,质稀,伴面色不华,多属气血不足。月经周期延后7天以上者,称为月经后期,色暗有血块,兼经前或经期腹痛,多为瘀血、实寒证;色淡量少,兼经后或经期腹痛,多为血虚、虚寒证。月经或提前或延后7天以上,周期错乱不定者,称月经先后无定期,多见于肝郁气滞,肾虚冲任失调,疏泄封藏失司所致。
(2)经量异常 健康女子经期排出的血量,一般为50~100ml。月经量多,色红质稠者,为实证、热证,量多,色淡质稀者,为气虚证;月经量少,色淡质稀者,为精血亏虚;量少,色紫暗有块者,为瘀血阻滞、经脉不畅所致。
(3)闭经 指女子年逾18周岁月经尚未初潮,或已行经而又中断达3月以上者,排除妊娠、哺乳、绝经,称为闭经。虚证多因气血虚弱,肝肾亏虚导致;实证多因气滞血瘀,痰湿阻滞导致。
(4)崩漏 指经血非时忽然暴下不止或淋漓不尽者,谓之“崩漏”,前者称“崩中”,后者称“漏下”。因病因病机基本相同,又相互兼见,故崩漏并提。崩漏,色红质稠有块者,多属实证、热证;色淡质稀无块者,为冲任不固、脾不统血所致,属虚证。
2.问带下 正常情况下,妇女**分泌少量白色黏液,无色无味,起滋润作用。问带下,应注意带下的量、色、质、味等的异常变化。带下量多、色白、质清稀、无臭味者,为脾虚,寒湿下注所致;带下量多、色黄、质黏稠、味臭秽,为湿热下注所致;带下有血,赤白夹杂,多属肝经郁热,或湿热下注。另外,绝经后妇女出现赤白带下,须考虑恶性病变引起,应及时诊治,以防延误病情。
(八)问小儿
询问小儿的病情,主要由亲属提供。除一般问诊外,还应根据小儿的特点,询问出生前后情况,发育状况,喂养方法,预防接种及是否患过麻疹、水痘等传染病史,有无遗传性疾病等。问起病,应注意有无惊吓、受寒、伤食等情况。